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Behandlungsmöglichkeiten von Leukämie - Referat
Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der Leukämie ist ein informierter und aufgeklärter Patient, der versteht, was mit ihm geschieht und somit aktiv an seiner Genesung mitarbeiten kann. Ziel der Therapie ist es, die bestehenden Leukämiezellen des Patienten vollständig oder, falls dies nicht gelingt, so weit wie möglich zurückzudrängen. Da Leukämien von Anfang an kein bestimmtes Körperteil betreffen, sondern den gesamten Organismus erfassen, ist eine Heilung durch eine Operation nicht möglich.
Hauptbestandteil der Behandlung von Patienten mit Leukämie ist derzeit die Chemotherapie, das heißt, die Behandlung erfolgt mit zellwachstumshemmenden Medikamenten (Zytostatika). Diese wird unter Berücksichtigung des jeweiligen Krankheitsbildes und der individuellen Gegebenheiten des Kranken durch andere Therapieformen wie die Strahlenbehandlung, Verabreichung von hormon-ähnlichen Stoffen (Zytokine) oder die Knochenmark-/ Stammzelltransplantation ergänzt bzw. ersetzt.
Die Behandlung sollte bei akuten Leukämien auf jeden Fall in einem spezialisierten Zentrum erfolgen, bei chronischen Leukämien zumindest in Zusammenarbeit mit einer Spezialklinik begonnen werden.
Chemotherapie
Die Therapie ist so erfolgreich, weil die verabreichten Medikamente Krebszellen eher angreifen als normale Zellen und vor allem auf sich teilende Zellen wirken. Da sie sich praktisch ständig vermehren, werden vor allem Tumorzellen geschädigt. Die Therapie wird über bestimmte Zeiträume (Zyklen) durchgeführt, zwischen denen Pausen (Intervalle) liegen.
Im allgemeinen erfolgt die Behandlung akuter Leukämien parenteral (direkt in die Vene per Spritze oder Infusion) und die chronischer Leukämien oral (in Form von Tabletten oder Kapseln). Nach einer intensiven ersten stationär durchgeführten Therapie, dessen Ziel die Zerstörung des allergrößten Teils der Leukämiezellen ist, schließt sich meist eine vorwiegend ambulante Dauerbehandlung an, die durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen begleitet wird. Die Gesamtdauer der Behandlung beträgt etwa 2 bis 3 Jahre, kann jedoch bei den verschiedenen Leukämiearten auch kürzer oder länger sein. Tritt 5 Jahre lang kein Rückfall (Rezidiv) ein, gilt der Patient als geheilt.
Leider zerstört die Chemotherapie nicht nur Krebszellen sondern auch normales Gewebe, das sich oft erneuert, bzw. zieht es in Mitleidenschaft. Besonders wirkt sich die Therapie auf das Knochenmark aus, da auch die Produktion von gesunden Blutkörperchen und Blutplättchen beeinträchtigt wird. Dadurch können Infektionen, Blutarmut und Blutungen entstehen. Aufgrund der hohen Infektionsgefahr muss jeder Kontakt zu Personen mit ansteckenden Krankheiten gemieden werden. Auch die Auswahl der Nahrung muss sorgfältig sein (Gefahr durch Pilzsporen oder Bakterien).
Meistens treten während der Chemotherapie Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen auf, die aber durch Medikamente vermindert werden sollen. Auch mit Haarausfall muss gerechnet werden; der Haarwuchs setzt nach der Behandlung wieder ein. Frauen müssen das Ausbleiben der Regel einkalkulieren, bei Männern sinkt die Zahl der befruchtigungsfähigen Samenzellen.
Therapie von akuten Leukämien
Akute Leukämien müssen sofort und intensiv therapiert werden, da sie unbehandelt fast ausnahmslos innerhalb von Wochen oder wenigen Monaten zum Tod führen.
Wichtigstes Ziel der Behandlung ist das Erreichen einer Rückbildung der Leukämie (Remission), wobei man zwischen Voll- und Teilremission unterscheidet.
Im ersten Fall ist die Zahl der Leukämiezellen so weit reduziert, dass sie weder in Knochenmark- noch Blutproben nachweisbar sind, während bei einer Teilremission diese Anzeichen lediglich verbessert sind.
Akute Myeloische Leukämie
Die Behandlung der AML wird in der ersten Behandlungsphase für 6 bis 8 Wochen stationär in einem Krankenhaus mit Hilfe von meist zwei Chemotherapiezyklen hintereinander durchgeführt. Die Medikamente werden kombiniert als Spritzen, Infusionen und Tabletten verabreicht. Nach der ersten Behandlungsphase von etwa 8 Tagen setzt eine Erholungszeit von circa 2 Wochen ein. Danach folgt der zweite Zyklus mit ebenfalls circa 8 Tagen, der kräfteaufwendiger ist, da es eventuell noch Nachwirkungen der ersten Phase gibt. Die weiteren 3 Wochen Krankenhausaufenthalt sollten zur Erholung genutzt werden. Die noch schlechten Blutwerte normalisieren sich im Laufe der Zeit wieder.
Der weitere Verlauf der Behandlung ist vom Krankheitsbild des Patienten abhängig.
Akute Lymphatische Leukämie
Auch bei ALL erfolgt die Therapie mit Tabletten, Infusionen und Spritzen, jedoch mit anderen Medikamenten und anderem Ablauf, der vom jeweiligen Einzelfall abhängt.
Die Behandlung erstreckt sich zunächst auf einen vierwöchigen Zyklus, wobei in den ersten beiden Wochen Infusionen und Spritzen einmal pro Woche, danach jeden bzw. jeden zweiten Tag verabreicht werden. Weil die Leukämiezellen bei der ALL häufig das Gehirn befallen, werden außerdem ein oder mehrere Medikamente direkt in den Flüssigkeitsraum gegeben, der Gehirn und Rückenmark umgibt.
Treten keine Komplikationen auf, folgt der zweite Zyklus unmittelbar nach dem ersten. Anschließend darf der Patient nach Hause und abhängig davon, wie er die Medikamente verträgt, werden die weiteren Therapiezyklen im Abstand von mehreren Wochen teils stationär, teils ambulant durchgeführt.
Strahlenbehandlung bei ALL
Die Bekämpfung eines Tumor durch Bestrahlung (= Radiotherapie oder Radiatio) hat Schäden im Erbgut der Zellen zur Folge. Das Reparatursystem der Krebszellen funktioniert nicht so gut wie das der normalen Zellen, weshalb die durch die Bestrahlung verursachten Schäden schlechter behoben werden - der Krebs stirbt ab. Ist eine Strahlentherapie für Patienten mit ALL vorgesehen, erhalten sie diese normalerweise über einen zweiwöchigen Zeitraum.
Nebenwirkung der Therapie ist die, vergleichbar mit sonnenbrandähnlichen Symptomen, Reaktion der Haut. Aufgrund der Empfindlichkeit muss die Haut vor Sonnenstrahlen geschützt und im Alltag geschont werden, d.h. Vermeiden von hautreizenden Pflastern, Bürsten, warme/heiße Umschläge, Infrarotbestrahlung u.a.; Behandlung mit einem schmerzlindernden und entzündungshemmenden Puder (am besten Babypuder).
Therapie von chronischen Leukämien
Die Behandlung der chronischen Leukämieformen setzt auf eine weniger angreifende Dauerbehandlung mit Zytostatika, im Gegensatz zu den akuten Formen, bei denen direkt nach der Diagnosestellung mit einer aggressiven Chemotherapie begonnen wird.
Chronisch Myeloische Leukämie
Die Anfangsbehandlung von CML besteht aus Hydroxyurea (Chemotherapeutikum) gefolgt von Interferon. Interferone sind Botenstoffe, mit denen sich die körpereigenen Abwehrzellen untereinander verständigen können und es ist heute möglich, sie künstlich herzustellen. Neuesten Studien zufolge kann eine monatliche kurzzeitige Chemotherapie hinzukommen.
Diese Medikamente werden über viele Jahre verabreicht und es muss eine regelmäßige Vorstellung bei einem Arzt erfolgen, um festzustellen, ob sich die Zusammensetzung der Medikamente ändern muss.
Auf lange Sicht ist eine Heilung der CML nur durch eine Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation möglich (siehe Kapitel 5).
Nebenwirkung der Interferonbehandlung
Leider haben Interferone oftmals auch Nebenwirkung, dessen Intensität jedoch schon nach den ersten Behandlungstagen nachlässt. Oft reagiert der Körper mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß und Gliederschmerzen, diese Symptome können aber erfolgreich bekämpft werden. Auch Appetitlosigkeit, Haarausfall und starke depressive Verstimmungen können eine unangenehme Nebenerscheinung sein.
Chronisch Lymphatische Leukämie
Bei CLL kann es anfangs sein, dass noch keine Behandlung stattfindet, solange die Blutwerte gut sind. Die Therapie wird erst bei krankheitsbedingten Beschwerden, wie Fieber, Vergrößerung der Milz /Lymphknoten/Leber oder starke Vermehrung der Leukozyten im Blut eingeleitet. Die Chemotherapie erfolgt mit einem einzelnen Medikament, häufig kombiniert mit einem Kortisonspräparat. Die Patienten können die meiste Zeit von ihrem Hausarzt betreut werden; starke, Beschwerden verursachende, Lymphknotenschwellungen werden örtlich bestrahlt. Nach meist einem halben Jahr, wenn die Erkrankung unter Kontrolle gebracht ist, kann die Behandlung zunächst beendet werden. Bei einer Verschlechterung der Krankheitssituation beginnt die Therapie erneut.
Durch die Chemotherapie werden die Krankheitssymptome zunächst erfolgreich zurückgedrängt und es lassen sich oft jahrelange, fast beschwerdefreie Zeiten erreichen. Eine vollständige Heilung ist dadurch jedoch nicht möglich. Die Rolle einer Hochdosistherapie mit anschließender Knochenmark-/ Blutstammzelltransplantation für das Behandlungskonzept der CLL ist noch ungeklärt. Patienten mit CLL können ein hohes Alter erreichen und sterben meist nicht an, sondern mit ihrer Erkrankung.
Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation
Da bei akuten Leukämien durch die beschriebenen medikamentösen Behandlungsverfahren nur teilweise, bei chronischen Leukämien nie eine dauerhafte Heilung erreicht werden können, existiert ein Verfahren, das bei einigen Patienten die Heilungschancen deutlich erhöhen kann: die Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation.
Voraussetzung für diese Behandlung ist das Erreichen einer Remission durch eine vorhergegangene Hochdosischemotherapie (Konditionierung) auf einer keimarmen Intensivstation. Bei der Transplantation werden Zellen übertragen, aus denen sich alle anderen Zellen der Blutbildung lebenslang entwickeln können. Gewonnen werden sie aus dem Knochenmark oder -heute zunehmend häufiger angewandt- nach einer speziellen Vorbehandlung aus dem zirkulierenden (peripheren) Blut. Es besteht die Möglichkeit der Eigen- (autologen) und der Fremdspende (allogenen). Im ersten Fall wird häufig versucht, das Transplantat von möglicherweise enthaltenen bösartigen Zellen zu reinigen. Bei der allogenen Knochenmarktransplantation (KT) erhält der Patient vorzugsweise Knochenmark- oder Blutstammzellen eines Geschwisters, um die Abwehrreaktion aufgrund der Übereinstimmungen der Gewebemerkmale möglichst abschwächen zu können. Die Wahrscheinlichkeit, einen geeigneten Familienspender zu finden, liegt bei circa 30 %. Wird kein geeigneter Familienspender gefunden, muss nach einem Fremdspender mit weitgehend identischen Gewebemerkmalen gesucht werden.
Bei der allogenen KT wird dem Fremdspender, der nicht älter als 55 Jahre und gesund sein sollte, in Narkose durch mehrere Punktionen am Beckenkamm ein knapper Liter Knochenmarkblut entnommen um eine ausreichende Zahl von Stammzellen für den Wiederaufbau der Blutbildung zu gewinnen. Das entnommene Knochenmark kann bei minus 192° C in flüssigem Stickstoff beliebig lange gelagert werden und wird dem Patient wiederaufgetaut nach der Konditionierung (Vorbehandlung durch Chemotherapie) als Infusion in die Armvene zugeführt. Die Stammzellen siedeln sich nun im Knochenmarkraum des Patienten an und beginnen sich zu vermehren. Bei der autologen KT ist die Voraussetzung für eine Knochenmarkentnahme eine Chemotherapie, bei der die Leukämiezellen weitgehend vernichtet wurden. In dieser Phase entnimmt man dem Patient das Knochenmark auf dieselbe Weise, wie bei der allogenen KT und führt es ihm nach der Hochdosischemotherapie, zur Sicherheit im Reagenzglas gereinigt (Purging), wieder zu.
Vorteil der autologen KT ist das schnellere in Gang kommen der Blutbildung und die nichtvorhandene Immunreaktion gegen den Empfänger. Nachteil ist das Risiko der Rückübertragung der Leukämiezellen, die eventuell die Chemotherapie überlebt haben und die nicht vorhandene ,,Transplantat-gegen-Leukämie-Reaktion", bei der im Fall der allogenen KT mitübertragene Abwehrzellen des Spenders gegen restliche Leukämiezellen ankämpfen.
Eine Weiterentwicklung der Blutstammzelltransplantation ist die immer öfters benutzte Methode, nicht Knochenmark, sondern Stammzellen der Blutbildung aus dem Blutkreislauf zu übertragen (periphere Blutstammzelltransplantation). Dabei erfolgt eine Vorbehandlung mit einem Wachstumsfaktor der Blutbildung (G-CSF [Granulozytenwachstumsfaktor]), um eine Vermehrung der Blutstammzellen aus dem Knochenmark zu erreichen. Dann wird einige Stunden lang das Blut des Spenders zu einer speziellen Zentrifugeneinrichtung (Blutzell-Separator) geleitet, welche das Blut in seine Bestandteile trennt. Die benötigten Stammzellen werden in einem Beutel gesammelt, die restlichen Blutbestandteile sofort zum Spender zurückgeleitet. Dieser Vorgang (Leukapharese) muss zwei- bis sechsmal durchgeführt werden, um genügend Stammzellen für eine erfolgreiche Transplantation zu erhalten.
Diese Methode ist für den Spender weniger belastend und die Blutbildung beim Empfänger kommt schneller wieder in Gang, sodass sich die Phase der Infektionsgefahr verkürzt.
Bei der autologen Blutstammzelltransplantation hat die ebengenannte Methode die Verwendung von Knochenmark weitgehend abgelöst und auch die Entwicklung der allogenen Methode geht in diese Richtung.
Bei allogener KT beträgt die Zeit des Krankenhausaufenthaltes normalerweise (wenn keine Komplikationen auftreten) 6 bis 8 Wochen, nach peripherer Blutstammzelltransplantation und nach autologen Transplantationen ist die Dauer kürzer. Verläuft alles ohne größere Schwierigkeiten, sind die neuen gesunden Zellen bereits 2 bis 3 Wochen nach der Transplantation im Blut des Patienten nachweisbar. Aufgrund der belastenden Therapie sollten die Patienten nicht älter als 55 Jahre sein. Bis sich aus den übertragenen Stammzellen wieder ein funktionierendes Immunsystem entwickelt hat, vergeht -ebenfalls: ohne Komplikationen- etwa ein Jahr.
Unangenehme Nebenerscheinungen der Behandlung
Zur Übertragung des Knochenmarks, der Transfusion von Blut und Blutplättchen, der Gabe von Medikamenten und den Blutentnahmen dient der sogenannte Hickman-Katheter (Venenkatheter). Dieser ist ein dünner, weicher Silikonschlauch, der unter örtlicher Betäubung gelegt wird und für einige Zeit relativ ungewohnt erscheint. Er muss 3-6 Monate getragen werden.
Weiterhin treten die schon genannten Nebenwirkungen der Chemotherapie auf (Haarverlust nach ca. 5-10 Tagen Konditionierung).Es treten Schäden an den Mund- und Rachenräumen auf, die zu Schluckbeschwerden und Schmerzen führen können. Eine Ernährung erfolgt deshalb circa 2 Wochen lang durch Infusionen. Für die danach folgende Zeit muss auch auf die Essensauswahl sorgfältigst geachtet werden (frisches Obst, Gemüse, Joghurt u.a. dürfen nicht gegessen werden).
Insbesondere die allogene Transplantation beinhaltet eine Reihe weiterer Komplikationsmöglichkeiten. Es besteht die seltene Gefahr eines Nichtanwachsens des Transplantats sowie ein eventueller Angriff der mit dem Transplantat übertragenen Immunzellen auf den Köper des Empfängers, da sie diesen als fremd erkennen (Abstoßungsreaktion). Mann nennt diese Reaktion Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung (graft vs host disease, GvHD). Sie richtet sich hauptsächlich gegen Haut, Leber und Darm und kann in der Regel gut behandelt werden. Leider ist es jedoch auch möglich, dass die Reaktion fortschreitet und lebensbedrohlich wird bzw. das Auftreten anderer bedrohlicher Komplikationen begünstigt.
Auch nicht zu unterschätzen sind die seelischen Probleme, die durch die Isolation und Belastungen der Therapie entstehen können.
Selbstverständlich können Schmerzen, Fieber und andere Nebenwirkungen mit Medikamenten behandelt und somit verringert werden.
Trotz dieser Gefahren ist die Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation in vielen Fällen die wirksamste Therapie oder gar die einzige Behandlungsform, die zu einer Heilung führen kann!
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