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Bilharziose - Referat
Inhaltsverzeichnis
Kurz vorgestellt - Was ist Bilharziose? 1
Schistosoma aus biologischer Betrachtung 1
Der Entwicklungszyklus am Beispiel der Schistosoma mansoni2
Das Krankheitsbild der Bilharziose 3
Komplikationen 4
Diagnose 5
Epidemiologie 5
Behandlung und Bekämpfung 6
Zusammenfassung 6
Quellenverzeichnis 7
Kurz vorgestellt - Was ist Bilharziose?
Die Bilharziose (Schistosomiasis) ist eine Erkrankung sowohl beim Menschen als auch bei Tieren, die durch verschiedene Arten der Gattung "Schistosoma" (Pärchenegel) hervorgerufen wird. Der frühere Name dieser zu den Saugwürmern gehörenden Gattung war, nach ihrem Entdecker, Bilharzia.
Bilharziose ist eine sehr alte Erkrankung und konnte schon in Mumien der alten Kulturen der Zwei Strom Länder Mesopotamiens sowie des Niltales nachgewiesen werden. Die Symptomatik wurde schon in alten Papyrusschriften um 1900 v. Chr. dargestellt. Während des napoleonischen ägyptischen Feldzuges 1799-1801 grassierte die Erkrankung in der Truppe. Theodor Bilharz (1825-1862), ein in Deutschland geborener und in Kairo arbeitender Tropenarzt, entdeckte 1852, anlässlich einer dortigen Obduktion, den Erreger dieser Erkrankung (Schistosoma haematobium). 1902 fand Patrick Manson im Stuhl eines westindischen Patienten in London Eier einer weiteren Art (Schistosoma mansoni) und 1904 isolierte Katsurada in Japan Würmer aus dem portalen Venensystem einer Katze, die sich als noch eine weitere Art (Schistosoma japonicum) erwiesen. Es dauerte nicht lange, bis man den gesamten Lebenszyklus des Parasiten aufgeklärt hatte.
Erwachsenes Weibchen (1)
Nach Schätzungen der WHO (World Health Organisation)sind derzeit mehr als 200 Millionen Menschen an dieser Parasitose erkrankt. Sie führt bei Nichtbehandlung zu lebenslangem Siechtum oder Tod. Die Bilharziose bedroht - wie die meisten Parasitosen - vorwiegend die arme Bevölkerung in unterentwickelten Ländern der Dritten Welt.
Durch die Zunahme des Ferntourismus nimmt außerdem die Zahl importierter Krankheitsfälle in den Industrieländern ständig zu. Es handelt sich hier (nach der Malaria) um die 2. häufigste Tropenerkrankung. Man kennt verschiedene Schistosomen-Arten, die an unterschiedliche Zwischenwirte gebunden sind und daher in verschiedenen Regionen der Welt vorkommen.
Schistosoma aus biologischer Betrachtung
Die Schistosoma Arten, deren Endwirt der Mensch ist, sind sämtlich zweigeschlechtlich. Die Größe schwankt zwischen 10 bis 30 Millimeter Länge und 0,25 bis 1 Millimeter Breite. Das Männchen umschlingt durch an den Körperseiten entlang laufende Falten das Weibchen permanent, daher auch der deutsche Ausdruck "Pärchenegel". Die Lebensdauer eines adulten Egels beträgt etwa 3-6 Jahre.
Erwachsenes Männchen (2)
Schistosoma haematobium ist im Venenplexus der Harnblase zu finden, während Schistosoma mansoni und Schistosoma japonicum Venen des Darmes besiedeln. Allerdings sind Überschneidungen möglich. Die verschiedenen Arten können äußerlich durch ihr unterschiedlich strukturiertes Tugiment (Außenhaut) unterschieden werden. Das Aussehen der Eier ist ebenfalls artspezifisch und wird zur Artenbestimmung genutzt. Schistosoma haematobium zeigt einen Stachel an der Eispitze, Schistosoma mansoni einen seitlichen, stark ausgeprägten Stachel und Schistosoma japonicum eine kleine, seitliche Protuberanz. Die Eiproduktion eines Tages schwankt zwischen 20 und 200 Stück bei Schistosoma haematobium, 100 bis 300 bei Schistosoma mansoni und 500 bis 3500 bei Schistosoma japonicum. Etwa 50% der Eier erreichen, indem sie sich durch enzymatische Aktivität durch das Gewebe bewegen, die Außenwelt über den Stuhl oder den Urin.
Spindelförmiges Ei (3)
Die Hauptverbreitungsgebiete der Schistosoma haematobium sind Afrika und der Nahe Osten, Schistosoma mansoni ist ebenfalls in Afrika, zusätzlich aber noch in Saudi-Arabien, dem Jemen, Südamerika und vereinzelt in der Karibik verbreitet. Schistosoma japonicum ist in Japan, China und auf den Philippinen anzutreffen. In jedem Fall ist für die Ausbreitung der jeweiligen Schistosomenart das Vorhandensein geeigneter Zwischenwirte die unablässige Voraussetzung. Schistosomen können nur im Süßwasser leben, also ist Bilharziose im Meer kein Thema.
Der Entwicklungszyklus am Beispiel der Schistosoma mansoni
Nachdem die Schistosomen-Eier ausgeschieden wurden und in ein Gewässer gelangt sind, schlüpfen aus den Eiern nach wenigen Tagen die Miracidien. Aufgabe der Miracidien ist es, innerhalb der 8-12 Stunden, in denen sie lebensfähig sind, eine geeignete Wirtschnecke zu finden und zu infizieren, was eine weitere Entwicklung des Parasiten zulässt. Dazu sind Miracidien mit einem Wimpernepithel ausgestattet, das der Fortbewegung dient. Am Vorderpol befinden sich Sensoren, die auf Stoffwechselprodukte der Schnecke (Miraxone) ansprechen und der Lokalisierung der Schnecke dienen. Hat das Miracidium eine Schnecke gefunden, so bohrt es sich, mit Hilfe der ebenfalls am Vorderpol liegenden Bohrdrüsen, in ihre Haut ein.
Nach Eindringen in die Schnecke verliert das Miracidium zunächst seinen Wimpernkranz und wandelt sich in die so genannte Muttersporocyste um, in der die Tochtersporocysten heranreifen. Die Tochtersporocysten wandern anschließend durch das Schneckengewebe und siedeln sich bevorzugt in der Mitteldarmdrüse der Schnecke an. In den Tochtersporocysten entwickeln sich schließlich die Cercarien, die für viele Wochen zu Tausenden in das Wasser abgegeben werden. Die Infektion mit Miracidien ist für die Schnecke nicht notwendigerweise tödlich. Je nach Art der Schnecke wie nach Art der Sporocysten können zwischen 500 und 3000 Cercarien pro Tag ins Wasser entlassen werden. Die Entwicklung vom Miracidium zur Cercarie dauert unter tropischen Bedingungen ca. drei Wochen.
Die in verseuchtem Wasser enthaltenen Cercarien können sowohl Haut als auch Schleimhaut der mit solchem Wasser in Kontakt kommenden Menschen durchdringen. Cercarien sind etwa 1 mm lang und haben einen gegabelten
Schwanz zur Fortbewegung. Dieser wird beim Durchdringen der menschlichen Haut abgeworfen.
Die Cercarien sind das für Menschen infektiöse Stadium des Parasiten und sind für die Verbreitung der Bilharziose von Bedeutung. Sie treiben im Wasser, bis sie in die Nähe eines Menschen geraten und sind dann in der Lage, sich mit Hilfe ihres Schwanzes, in Richtung des potentiellen Opfers zu bewegen. Aufgrund ihrer relativ langen Lebensdauer von bis zu 48 Stunden können sie über weite Strecken verdriftet werden. Die Wirtserkennung ist ein komplizierter Prozess, der in mehreren Schritten erfolgt, an dessen Ende jedoch das Eindringen in den Wirt steht. Dieses erfolgt direkt über die Haut. Es kann Juckreiz verursachen, geschieht jedoch oft auch völlig unbemerkt. Nach Eindringen in die Haut erfolgt eine Umwandlung der Cercarie in das so genannte Schistosomulum, das mit dem Blutstrom durch den Körper wandert und sich schließlich in den Venen der Leber zum Adulten umwandelt und die Eiablage vollzieht. Wie die artspezifischen Venen aufgefunden werden, ist nicht genau bekannt. Adulte Schistosomen leben in den Pfortadern des Endwirtes und ernähren sich hämophag. Die beiden Geschlechter leben dauerhaft verpaart, wobei das Weibchen im Canalis gynaecophorus des Männchens getragen wird. Zur Eiablage verlässt das Weibchen das Männchen.
Entwicklungskreislauf (8)
Das Krankheitsbild der Bilharziose
Der krankmachende Faktor der Bilharziose sind die im menschlichen Körper verbleibenden Eier. Wie aus dem Lebenszyklus hervorgeht, kann durch diese Eier aber keine Re-Infektion erfolgen. Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist ebenfalls nicht möglich. Die Pärchenegel selbst machen kaum Beschwerden. Sie ernähren sich von Blut und sind selbst durch eine Akkumulation von Antigenen auf der Außenhaut vor dem körpereigenen Immunsystem geschützt. Lediglich bei ihrem Absterben können Komplikationen durch embolische Verschleppung und Abszessbildung hervorgerufen werden.
Wie bereits erwähnt, werden nur etwa 50% der Eier durch den Stuhl oder Urin ausgeschieden. Der Rest kann durch den Blutkreislauf überallhin verschleppt werden, vor allem aber sind es die Tausende von Eiern, die die Außenwelt nicht erreichen und im Gebiet der adulten Parasiten im Gewebe granulomatöse Reaktionen hervorrufen. Diese Granulome sind das eigentliche krankmachende Element dieser Bilharziose.
Man kann akute von chronischen Erscheinungen trennen. Die akute Erkrankung ist charakterisiert durch große, floride Granulome (Granulom = z.B. bei chronischer Entzündung auftretende zellreiche, weiche Gewebsneubildung), oft mit zentraler Nekrose und deutlichen Aggregaten von eosinophilen Leukozyten, mononukleären Phagozyten, Plasmazellen, neutrophilen Leukozyten, Lymphozyten ( = verschiedene Arten von Entzündungszellen) und Fibroblasten ( = Gewebezellen). Fieber ist ein typisches Begleitsyndrom.
Beim Übergang in die chronische Form werden die akuten wie chronischen Entzündungszelltypen immer mehr durch Fibroblasten ersetzt. Die Lokalisation ist dabei verbunden mit der Schistosoma-Art. So findet man die Entzündungen und Fibrosen bei Schistosoma haematobium vor allem im Bereich der Blase, aber auch der Sexualorgane, so, dass es zu Fibrosen der Samenblasen wie der Tuben und Ovarien kommen kann. Bei Schistosoma mansoni und Schistosoma japonicum sind vor allem die Regionen des Pericolon betroffen, entsprechend des Standortes der eierproduzierenden, adulten Parasiten. Werden Eier in das portale System der Leber verschleppt, kann es bei allen Arten zu einer Fibrose der Portalfelder kommen. Diese so genannte "Pfeifenstielfibrose" führt allerdings nicht zu einer Zirrhose, da die Fibrose nicht mit einer Gewebszerstörung des Leberparenchyms gekoppelt ist.
Sowohl eine embolische Verschleppung eierlegender adulter Parasiten, als auch die Verschleppung der Eier durch die Blutbahn können zu ektopischen ( = an falscher Stelle liegend) Manifestationen in praktisch allen Organen wie Haut, Zentrales Nervensystem, Lunge, Perikard etc. führen. Erstaunlicherweise zeigen in das Zentrale Nervensystem verschleppte Eier kaum eine Entzündungsreaktion und sind somit eher Zufallsbefunde im Rahmen von Sektionen.
Die Inkubationszeit nach erfolgter Infektion kann zwischen wenigen Tagen und vielen Wochen liegen, bewegt sich aber in den meisten Fällen zwischen drei und sieben Wochen.
Die im Rahmen einer Schistosoma-Infektion ablaufenden immunologischen Veränderungen sind auch heute noch unverstanden. Trotz eines Aufbaus von Antikörpern wird den in der Jugend erfolgenden Infektionen kaum Widerstand entgegengestellt. Dies führt zu einer hohen Belastung. Im Laufe der Jahre wird die erworbene Immunität jedoch teilweise wirksam, vor allem gegen Cercarien;was zu einer geringeren Ausreifung von adulten Parasiten führt. Dabei sind zwei Prozesse wichtig: Erstens ein antikörperunabhängiger, an Eosinophile und IgG gekoppelter Mechanismus, und zweitens ein IgE und Makrophagen abhängiger Vorgang. Bereits vorhandene adulte Parasiten sind, wie schon erwähnt, durch eine Schicht wirt-spezifischer Antigene auf ihrer Außenhaut vor immunologischen Prozessen geschützt. Diese richten sich ausschließlich gegen neu durch die Haut eingewanderte Cercarien. In Jugendlichen und Erwachsenen lässt sich nach früh erworbener Parasitose eine Vielzahl von Antikörpern nachweisen, die einen relativ großen Schutz gegen eine Re-Infektion bieten.
Komplikationen
Bei Lungenbefall kommt es zu chronischer Bronchitis, teilweise mit blutigem Auswurf; hierbei führen die Eier zu Lungenembolien und diese wiederum zur Einschränkung der Lungenfunktion und zur chronischen Überlastung des rechten Herzens.
Bei Befall der Blase kommt es zu Verhärtungen der Blasenwand sowie zu Beeinträchtigung bei der Harnentleerung. Die Entstehung von Blasenkrebs wird vermutet.
Bei einer Erkrankung der Leber ist die Entstehung von Krampfadern an der Speiseröhre als Folge der Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf zu berücksichtigen.
Weiterhin besteht die Möglichkeit eines generellen Funktionsverlustes der befallenen Organe.
Diagnose
Frühestens nach vier bis zehn Wochen (Präpatenszeit) gelingt der Nachweis der Parasiteneier. Normalerweise gelingt die Diagnose durch Nachweis der Eier aus Blut, Stuhl oder Urin, wobei auch eine Artdiagnose auf Grund der Eimorphologie möglich ist. Weitere Möglichkeiten bieten Probexzisionen aus Blase oder Rektum mit anschließender histologischer Untersuchung.
Neuerdings sind auch immunologische Nachweismethoden entwickelt worden, wie z. B. der Nachweis von an adulte Parasiten gekoppelter Antigene durch einen Immunessay (RIA).
Epidemiologie
Nach WHO-Untersuchungen steht die Bilharziose aufgrund ihrer sozio-ökologischen Bedeutung an zweiter Stelle hinter der Malaria. Man schätzt, dass weltweit 200 Millionen Menschen in 76 Ländern infiziert sind. Durch ihre Lebensumstände sind weitere 600 Millionen der Ansteckung gefährdet. Durch die als Zwischenwirte obligaten, aquatischen Schnecken muss damit gerechnet werden, dass durch im Rahmen von Entwicklungsprojekten angelegte Bewässerungssysteme wie Kanäle und Staudämme eine weitere Verbreitung der Parasiten erfolgen wird. Ländliche Gebiete sind dabei besonders betroffen, unter ungenügenden Hygienebedingungen tritt die Erkrankung jedoch auch in urbanen Lebensgemeinschaften auf. Ein weiterer Faktor zur Verbreitung der Krankheit stellt die Tatsache dar, dass viele Erkrankungen stumm verlaufen oder eine Symptomatik erst sehr spät auftritt, was auch die Einschätzung der wirklichen Durchseuchung verfälscht.
Verbreitung (9)
Schistosoma haematobium findet sich vor allem in Afrika, dem östlichen Mittelmeerraum, der arabischen Halbinsel, den Inseln des Indischen Ozeans, West Asien und fokalen Herden in Indien.
Schistosoma mansoni infiziert große Teile Schwarz Afrikas, die arabische Halbinsel und Länder der Neuen Welt wie Brasilien, Venezuela, Surinam und verschiedene Inseln der Karibik. Daraus erhellt, dass in vielen Ländern eine Doppelinfektion endemisch ist.
Schistosoma japonicum scheint auf die Volksrepublik China, Indonesien und die Philippinen beschränkt zu sein. Andere Arten sollen auf Grund ihrer beschränkten geographischen Verbreitung hier nicht berücksichtigt werden.
Behandlung und Bekämpfung
In den letzten Jahren konnte man die Therapien entscheidend verbessern - als Gegenmittel wird Praziquantel empfohlen, das jedoch mit Nebenwirkungen verbunden ist. Eine Impfung des Menschen ist allerdings nicht möglich. Das Immunsystem von Schnecken scheint auch auf eindringende Parasiten zu reagieren und eine Art von Immunschutz aufzubauen. In Versuchen konnte gezeigt werden, dass die aufgebaute Immunität jedoch nicht ausreichend ist um eine Neuinfektion der Schnecke zu verhindern, jedoch ist die Produktion von Cercarien um bis zur Hälfte reduziert. Man beschäftigt sich zurzeit mit den Grundlagen für die beobachtete Verringerung der abgegebenen Cercarien-Menge. Untersuchungsobjekt ist dabei das Immunsystem von Biomphalaria glabrata, dessen Aktivierung durch UVC-bestrahlte Miracidien nachgewiesen werden soll.
Befallene Süßwasserschnecken:
· Schistosoma mansoni: Biomphalaria
· Schistosoma japonicum: Oncomelania
· Schistosoma mekongi: Tricula aperta
· Schistosoma intercalatum: Bulinus
· Schistosoma haematobium: Bulinus
Die Schistosomiasis ist eine bekämpfbare Krankheit, wie Beispiele aus Asien und der Karibik zeigen. Allerdings ist für eine erfolgreiche und nachhaltige Kontrolle der Krankheit ein striktes Bekämpfungsprogramm notwendig, das Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen koordiniert. Eine erfolgreiche Bekämpfung umfasst eine geeignete und nachhaltige Gesundheitserziehung und Aufklärung der Bevölkerung, die Chemotherapie der Erkrankten und eine Bekämpfung der als Zwischenwirte fungierenden Schnecken. Alle Maßnahmen müssen über mehrere Jahre hinweg durchgeführt werden, was nicht unerhebliche finanzielle Mittel voraussetzt. Eine effektive Eindämmung der Krankheit ist daher zurzeit nur für die Reicheren unter den Ländern der Dritten Welt finanzierbar.
Wie kann man selbst einer Schistosomiasis vorbeugen?
· Prinzipiell sollte in Schistosomiasis - Gebieten das Baden in natürlichen oder künstlich angelegten Gewässern vermieden werden.
· Das Schwimmen im Meer und im chlorierten Schwimmbad ist grundsätzlich sicher.
· Badewasser sollte für 5 min. auf 50°C erhitzt werden.
· Das Trinkwasser muss abgekocht, chloriert oder filtriert werden
· Kräftiges Abtrocknen mit dem Handtuch behindert das Eindringen der Larven in die Haut.
Zusammenfassung
Bilharziose ist also eine der gefährlichsten und häufigsten Tropenkrankheiten überhaupt. Nicht nur, weil sie sich schnell und unbemerkt verbreiten kann, sondern auch, weil man nicht genügend tun kann, um richtig gegen sie vorzubeugen. Es kann lange dauern, bis die Symptome sich zeigen, oft denkt man schon gar nicht mehr an die Reise, von der man es womöglich mit sich gebracht haben könnte. Deshalb sollte man sich jedes Mal ausreichend über die dortigen Zustände, Warnungen und Schutzmöglichkeiten informieren, bevor man abreist, denn die Erreger bohren sich selbst durch intakte Haut. Und wer ganz sicher sein will, der fährt dann doch lieber in die Berge.
Quelle(n) für dieses Referat: · http://www.who.int/ctd/shisto (27.12.2002)
· http://www.netdoktor.de/krankheiten/fakta/bilharziosehttp://www.m-ww.de/krankheiten/erreger/schistosoma_haematobium.html(28.12.2002)
· http://www.wissen.de (28.12.2002)
· http://www.bueger.de/prima/KHText/Bilharziose.htm (29.12.2002)
· http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/submenus/sub_schistosomiasis.htm (29.12.2002)
· http://www.lahn-dill.com/johanneum/infekt/parasiten.htm (29.12.2002)
· http://www.stethosglobe.de/serien_pages/tropenmed_bilharziose_11-00.htm (29.12.2002)
· Knobloch, J.; Tropen- und Reisemedizin; Gustav Fischer Verlag, 1996
· Lang, W.; Tropenmedizin in Klinik und Praxis; Georg Thieme Verlag, 1996
· Schmidt, G.D., Roberts, L.S.; Foundations of Parasitology; WCB Publishers, 1996
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