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Pathologie, Die - Referat
Pathologie
1. Einführung in die Pathologie
2. Intravitale Diagnostik in der Pathologie
2.1. Histologische Diagnostik
2.2. Zytologische Diagnostik
3. Postmortale Diagnostik in der Pathologie
3.1. Sinn und Zweck der diagnostischen Leichenöffnung
3.2. Wer hat Nutzen und Interesse an einer Obduktion?
4. Rechtliche Probleme bei Leichenöffnungen
5. Der Tod und seine Feststellung
5.1. Der Hirntod
5.2. Totenflecken
5.3. Totenstarre
5.4. Der sogenannte Scheintod
6. Die Konservierung des Leichnams
7. Das Obduktionsprotokoll
1. Einführung in die Pathologie
Der Begriff „Pathologie“ wurde erstmalig von dem griechischen Arzt Galenus (129 – 201) benutzt. Er leitet sich ab von den Worten pathos = Leiden, Krankheit und logos = Lehre, Wissenschaft. „Pathologie“ bedeutet damit so viel wie „die Lehre von den Leiden“.
Die Pathologie ist die Krankheitslehre und Krankheitsforschung und umfasst im weiteren Sinne das Gesamtgebiet der Medizin. Sie beinhaltet die intensive Auseinandersetzung mit Krankheiten, deren Ursachen, Entstehung und Symptomen. Sie lässt sich unterteilen in Pathologische Anatomie und Funktionelle Pathologie. Die Pathologische Anatomie beschäftigt sich mit den Veränderungen der Gestalt, das heißt das, was man sehen, sichtbar und häufig auch angreifen kann, also mit der morphologischen Betrachtungsweise. Die Funktionelle Pathologie beschäftigt sich mit den Veränderungen der Funktion, das heißt das, was man messen und berechnen kann. Pathologische Anatomie und Funktionelle Pathologie sind untrennbar miteinander verbunden.
Die Pathologische Anatomie unterteilt sich wiederum in Allgemeine Pathologie und Spezielle Pathologie. Die Allgemeine Pathologie ist die Zusammenschau allgemeingültiger Phänomene und Gesetze, abgeleitet aus speziellen Einzelbeobachtungen und beschäftigt sich mit der Darstellung der Mechanismen pathologischer Reaktionen. Die Spezielle Pathologie ist die Systematik krankhafter Veränderungen an den einzelnen Organen und beschäftigt sich mit den pathologischen Veränderungen einzelner Organe und Organsysteme. Da die Pathologische Anatomie ganz auf klinisch-praktische Medizin ausgerichtet ist, wird sie auch als Klinische Pathologie bezeichnet.
In den Aufgabenbereich der Pathologie fallen unter anderem die Diagnostik, die Autopsie und die Forschung. Die Diagnostik ist die Erkennung von Krankheiten und die Grundlage um eine geeignete Therapie zu schaffen. Die Autopsie wird bei außergewöhnlichen Todesfällen nicht vom Pathologen, sondern vom Gerichtsmediziner durchgeführt. Der Unterschied besteht darin, dass der Pathologe den Auftrag des behandelnden Arztes, eine Autopsie durchzuführen, erhält, und der Gerichtsmediziner auf Antrag der Staatsanwaltschaft die Autopsie durchführt. Die Forschung in der Pathologie zielt auf die Erkennung von Ursachen und Abläufen des Krankheitsgeschehens. Die Erforschung der Ursachen einer Erkrankung ist oft die Voraussetzung für die Entwicklung einer wirksamen Therapie.
2. Intravitale Diagnostik in der Pathologie
2.1. Histologische Diagnostik
Die Histologie beschreibt die Wissenschaft von den Geweben. Die Histologische Diagnostik ist daher die Untersuchung und Bearbeitung von Gewebsproben.
„Jedes durch einen medizinischen Eingriff entnommene Gewebsstück muss histologisch untersucht werden!“
Nach der Entnahme müssen die Gewebsproben sofort frisch bearbeitet oder aber fixiert werden. Durch die Fixierung wird die Zersetzung der Proben aufgehalten. Das am weitesten verbreitete Fixierungsmittel ist Formalin, eine verdünnte, gepufferte Formaldehydlösung. Der Nachteil dabei ist, dass die Proteine in den Gewebsproben durch das Formalin ihre Funktion verlieren. Als anderes Fixierungsmittel kann man dazu zum Beispiel Alkohol verwenden.
Die Dauer der Fixierung hängt von der Größe der jeweiligen Gewebsproben ab. Das Fixierungsmittel muss einen 20fachen Volumenüberschuss haben, dass heißt das Gewebe muss im Fixierungsmittel schwimmen. Ist die Größe des zu untersuchenden Materials nicht bereits bei der Entnahme festgelegt worden, so muss das Präparat zur besseren Fixierung angeschnitten werden, ohne das dabei die Zusammenhänge zerstört werden. Hohlorgane müssen daher aufgeschnitten werden, damit auch die Schleimhäute vom Fixierungsmittel erreicht werden.
Am geignettesten für die Untersuchung ist es, wenn das Material frisch und unfixiert zur Bearbeitung übergeben wird, am besten eisgekühlt und in einer physiologischen Kochsalzlösung. Dann können auch alle erforderlichen Untersuchungsmethoden angewendet werden.
Um dünne und gleichmäßige Schnitte machen zu können, muss das Material Stabilität und eine gleichmäßige Konsistenz aufweisen. Dafür wird das Gewebe in heißem Paraffinwachs getränkt, das bei der anschließenden Abkühlung erstarrt. Für unentkalkte Hartgewebe, dass heißt für Knochen und Zähne, werden anstelle des Paraffins Acryl-Kunstharze verwendet.
Unfixiertes Gewebe kann durch Einfrieren gehärtet und damit schneidbar gemacht werden. Diese Methode wird dann angewendet, wenn Wert auf eine schnelle Diagnose gelegt wird. Allerdings kommt es bei der Einfrierung und mechanischer Beanspruchung des unfixierten Gewebes häufiger zu Artefakten. Außerdem besteht eine erhöhte Infektionsgefahr bei der Bearbeitung von unfixierten Gewebsproben.
Die Gefriermethode ist besonders zur Herstellung von Schnitten geeignet, in denen Fett dargestellt werden soll, da dabei keine fettlösenden Mittel eingesetzt werden.
2.2. Zytologische Diagnostik
Die Zytologische Diagnostik, oder auch Zytodiagnostik, ist die mikroskopische Untersuchung herausgelöster Zellen. Der optimale Erhaltungszustand des Zellmaterials ist eine wichtige Voraussetzung für die spezielle zytologische Diagnostik. Dieser hängt entscheidend von der Art der Vorbehandlung beziehungsweise Fixierung ab.
Die Zytologische Diagnostik unterteilt sich in Punktionszytologie und Exfoliativzytologie. Die Punktionszytologie liefert häufig die besten Resultate. Es besteht immer die Möglichkeit, nach der Punktion den Punktionserfolg im Labor sofort zu kontrollieren und eine mikroskopische Schnellbeurteilung durchzuführen. Bei der Punktionszytologie werden Organe mit einer feinen Nadel punktiert und das Zellmaterial wird aspiriert, also angesaugt. Die Nadel wird in der Regel senkrecht in den zu untersuchenden Bereich geführt. Die Einstichtiefe ist abhängig von der Tiefe der Läsion, dass heißt der Verletzung oder Störung eines Körperteils oder Organs. Die korrekte Lage der Nadelspitze in der Läsion lässt sich durch eine Widerstandsänderung beim Einstechen erkennen. Nachdem die Nadel in die Läsion geführt wurde, wird in der Spritze ein Vakuum angelegt. Dann werden mit zehn bis fünfzehn schnelle sägeartige Bewegungen mit der Nadel kleine Zellzylinder abgeschnitten und aspiriert. Sobald das Material oder Blut im Ansatz der Nadel sichtbar wird, kann die Aspiration beendet werden. Das Vakuum in der Spritze muss aufgehoben werden, bevor die Nadel aus der Haut entfernt wird. Eine Kompression der Punktionsstelle verhindert das Auftreten eines Hämatoms an dieser Stelle. Die Nadel wird anschließend von der Spritze entfernt, die Spritze mit Luft gefüllt, die Nadel wieder angesetzt und das Material auf den Objektträger geblasen. Die Nadel wird dabei direkt auf den Objektträger aufgesetzt.
Die Exfoliativzytologie ist die mikroskopische Untersuchung von Zellen, die von äußeren oder inneren Körperoberflächen stammen. Der Zweck der Exfoliativzytologie ist die frühzeitige Diagnose von Krebs der betreffenden Regionen. Die Zellen werden entweder von Organoberflächen abgestrichen (abb.1) oder durch Abschilferung in den zu untersuchenden Körperflüssigkeiten gewonnen. Die Abstrichnahme erfolgt meist mit Holz-, Plastik- oder Metallspateln. Die Flüssigkeiten werden meistens sofort zentrifugiert.
Sowohl histologische als auch zytologische Präparate sind „Dokumente“ und müssen 30 Jahre aufbewahrt werden.
3. Postmortale Diagnostik in der Pathologie
3.1. Sinn und Zweck der diagnostischen Leichenöffnung
Etwa 20 Prozent der Arbeit eines Pathologen betreffen wissenschaftlich-diagnostische Leichenöffnungen. Dafür sind 3 Begriffe anzuwenden: Autopsie, Sektion und Obduktion. Der Begriff „Autopsie“ leitet sich ab von den griechischen Worten autos und opsis und heißt soviel wie Selbstschau oder Augenschein. „Sektion“ stammt von dem lateinischen sectio, was übersetzt wird mit „Zerschneiden“. Von diesem Wort stammt wohl der schlechte Ruf der Pathologen als „Leichenschneider“. „Obduktion“ wurde entweder abgeleitet aus dem lateinischen obducere, also vorführen beziehungsweise öffnen, oder von obductio, der Verhüllung.
Der Sinn einer diagnostischen Leichenöffnung besteht in erster Linie darin, die eigentliche Todesursache festzustellen. Des Weiteren dient sie dazu, die Hauptdiagnose zu bestätigen, unerwartete oder zusätzliche Befunde festzustellen oder einen gravierenden diagnostischen Irrtum aufzudecken. Außerdem wird nach Hinweisen für klinische Fehler oder Komplikationen, die den tödlichen Ausgang beeinflusst haben könnten, gesucht, das heißt gab es Komplikationen bei der Therapie oder wurden bestimmte Labortests falsch interpretiert oder gar nicht erst durchgeführt? Zudem soll untersucht werden, ob es sich um einen unbeeinflussbaren Krankheitsverlauf handelt, wie zum Beispiel ein angeborener Immundefekt, oder ob eine neue Krankheitskonstellation aufgetreten ist.
3.2. Wer hat Nutzen und Interesse an einer Obduktion?
Interesse und Nutzen haben vor allem die Angehörigen des Verstorbenen, denn früher oder später werden meist die Fragen gestellt, ob der Arzt, das Krankenhaus oder man selbst etwas versäumt hat, ob es Hinweise auf Suizid oder Fremdverschulden gibt, ob eine Erbkrankheit mit einer Gefahr für die nächste Generation vorliegt, oder ob es sich um eine Infektionskrankheit handelt, bei der sich die Familienmitglieder angesteckt haben könnten.
Die Obduktion ist aber auch für die behandelnden Ärzte von Bedeutung. „Ärzte, die viele Leichenöffnungen gemacht oder gesehen haben, haben zumindest zu zweifeln gelernt“ (Morgagni 1762). Eine Faustregel besagt, dass zwei Drittel der klinischen Diagnosen absolut richtig sind und ein Drittel ergänzungsbedürftig beziehungsweise nicht zutreffend ist. Der Obduktionsbefund ist somit ein entscheidendes Dokument, falls es eventuell zu Auseinandersetzungen zwischen den Hinterbliebenen und den Ärzten kommt.
Für das Krankenhaus ist eine Obduktion ebenfalls notwendig, denn „Im Zeitalter einer zunehmend aggressiven Berichterstattung in Fernsehen und Zeitungen ist es für ein Krankenhaus fast lebenswichtig, korrekte Krankengeschichten und Obduktionsbefunde vorweisen zu können“.
Die Obduktion dient außerdem dem Unterricht und der Ausbildung. Die Grundlage einer sinnvollen Ausbildung und Fortbildung ist der ständige Dialog zwischen Kliniker und Pathologen. Ein Arzt beschäftigt sich mit dem Einzelfall, also dem Individuum. Das Individuelle sowohl einer Krankheit als auch des Sterbenden ist aus keinem Lehrbuch zu entnehmen, sondern die Klärung dieses Individuellen ist die Aufgabe des Pathologen.
Sowohl die Wissenschaft als auch die Todesursachenstatistik haben ebenfalls Interesse an der Obduktion.
4. Rechtliche Probleme bei Leichenöffnungen
Es gibt verschiedene Arten von Obduktionen: sanitätspolizeiliche Obduktionen, gerichtliche Obduktionen, klinische Obduktionen in öffentlichen Krankenanstalten, Privatobduktionen und Obduktionen zu Lehrzwecken. Sanitätspolizeiliche Obduktionen werden durchgeführt, wenn die Todesursache sonst nicht geklärt werden kann. Gerichtliche Obduktionen werden bei Fremdverschulden oder Verdacht auf Fremdverschulden vorgenommen. Eine Privatobduktion ist nur dann zulässig, wenn der Verstorbene sie nicht durch Willenserklärung ausgeschlossen hat und wenn die Todesbescheinigung bereits ausgestellt wurde. Obduktionen zu Lehrzwecken sind ohne besondere Rechtfertigung nach der herrschenden Rechtssprechung nicht zulässig.
Die Totenruhe sollte keinesfalls gestört werden: „Wer einen Leichnam oder Teile eines Leichnams oder die Asche eines Toten einem Verfügungsberechtigten entzieht oder aus einer Beisetzungs- oder Aufbahrungsstätte wegschafft, ferner, wer einen Leichnam misshandelt oder einen Leichnam, die Asche eines Toten oder einer Beisetzungs-, Aufbahrungs- oder Totengedenkstätte verunehrt, ist mit Freiheitsstrafe bis zu sechs Monaten oder mit Geldstrafe bis zu 360 Tagessätzen zu bestrafen.“ (StGB § 190).
Jeder Zweifelsfall, der bei einer Obduktion auftritt, ist der Polizei oder der Gerichtsbehörde zu melden, das heißt bei Verdacht auf einen nicht natürlichen Tod, Verletzungen in deren kausaler Folge der Tod eintrat, Fremdverschulden vor allem im Sinne von Fahrlässigkeit oder Vorsätzlichkeit und Todesfälle während oder unmittelbar nach einer ärztlichen Behandlung, das bezieht sich vor allem auf den Tod in der Narkose sowie auf chirurgische Komplikationen. Wenn Hinweise auf einen gerichtlich strafbaren Tatbestand während einer Sektion ersichtlich werden, muss der Pathologe diese sofort abbrechen. Die Leiche und die bereits sezierten Organe müssen dann so verwahrt werden, dass keine weiteren Veränderungen erfolgen können.
Für bestimmte Krankheiten besteht eine Meldepflicht, um die Ausbreitung von Infektionskrankheiten durch rechtzeitige Maßnahmen zu bekämpfen. Solche Meldepflichtigen Krankheiten sind unter anderem Virushepatitis, Salmonellenerkrankungen, bakterielle Lebensmittelvergiftungen, Cholera, Kinderlähmung, Tollwut, Lepra, Milzbrand, Pest und Pocken. Todesfälle durch Tuberkulose, Scharlach, Keuchhusten, Diphtherie, Meningitis und Malaria sind ebenfalls meldepflichtig.
Die Entnahme von Leichenteilen, das heißt Organe oder Organteile, ist für mikroskopische Untersuchungen zum Zwecke der Klärung der Diagnose und zur Transplantation in einen anderen lebenden Menschen erforderlich und rechtlich gestattet. Gewebsentnahmen für rein wissenschaftliche Untersuchungen sind nicht erlaubt.
Ein Verfügungsrecht über den menschlichen Leichnam haben Staatliche Institutionen; Öffentliche Krankenanstalten und klinische Institute, in deren Gewahrsam sich die Leiche nach dem Tode des Patienten befindet, steht grundsätzlich ein Verfügungsrecht über die Entnahme einzelner Organe oder Gewebeteile zu. Verfügungsberechtigt sind selbstverständlich auch die nächsten Angehörigen des Verstorbenen, allerdings besitzen Entscheidungen, welche der Verstorbene zu Lebzeiten getroffen hat, gegenüber den Hinterbliebenen absolute Priorität. Erben stehen zum Verstorbenen nur in vermögensrechtlicher Beziehung und haben kein Verfügungsrecht.
Paragraph 26 des Ärztegesetzes besagt: „Der Arzt ist zur Wahrung der ihm in Ausübung seines Berufes anvertrauten oder bekannt gewordenen Geheimnisse verpflichtet.“ Dies gilt auch nach dem Tod des Patienten, dass heißt es besteht auch weiterhin die absolute Schweigepflicht für den Arzt und seine Gehilfen. Ausnahmen von der Schweigepflicht bestehen unter anderem durch die Entbindung des Patienten zu Lebzeiten und bei der gesetzlichen Meldepflicht übertragbarer Krankheiten. Den Angehörigen steht das Recht zu, über Grundleiden und Todesursache des Verstorbenen informiert zu werden, sie haben allerdings keinen grundsätzlichen Rechtsanspruch auf eine Abschrift des Obduktionsbefundes.
5. Der Tod und seine Feststellung
5.1. Der Hirntod
In Deutschland ist mit dem Begriff „Hirntod“ der Ganzhirntod gemeint. Die Diagnose muss also den Ausfall aller Hirnteile nachweisen.
Der Hirntod wird definiert als „Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Stammhirns.“ Der Gehirntod ist definitionsgemäß der Individualtod des Menschen. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich aufrechterhalten.
Die Voraussetzungen zur Feststellung des Hirntods sind Bewusstlosigkeit, Ausfall der Hirnstammreflexe, Atemstillstand und umweltbezogene Lebensäußerungen. Der Arzt muss jede andere Möglichkeit ausschließen können, die möglicherweise einen Hirntod für bestimmte Zeit vortäuschen könnte. Dazu gehört auch die genaue Kontrolle der Körpertemperatur, denn bei Patienten mit extremer Unterkühlung können einige Reflexe ausfallen, ohne dass sie gleich hirntot sind. Dies gilt auch für bestimmte Fälle von Vergiftungen mit bestimmten Medikamenten oder Drogen.
Grundsätzlich wird zwischen primären und sekundären Hirnschädigungen unterschieden. Bei der primären Hirnschädigung wurde durch einen Unfall oder einen Tumor das Gehirn so stark verletzt, dass es nicht mehr arbeiten kann. Sekundäre Hirnschädigungen entstehen zum Beispiel durch Sauerstoffmangel, etwa bei Ertrunkenen oder nach einem Herzstillstand.
Die häufigsten Ursachen für den Hirntod sind Verkehrsunfälle oder Aneurysmen, dass heißt durch örtlich begrenzte, krankhafte Erweiterungen der Arterien. Zum Hirntod kommt es durch Schwellungen. Das Gehirn schwillt bei der geringsten Schädigung oder Verletzung sehr stark an, und so kommt es im knöchernen Schädel zu einem Platzproblem. Es drückt sich zum Hinterhauptsloch hinaus und drückt sich somit die eigene Blutzufuhr ab. Dadurch wird kein Sauerstoff mehr ins Gehirn transportiert.
Die Hirntoddiagnose muss von zwei voneinander unabhängigen Ärzten durchgeführt werden. Diese führen eine Reihe von Prüfungen durch, deren Ergebnisse in das Hirntodprotokoll (abb.2) eingetragen werden. Dazu wird als erstes nach Schmerzreaktionen geprüft, um zu sehen ob der Patient noch auf Schmerzreize reagiert. Weiter werden die Augenreflexe getestet. Bei Hirntoten kann durch eine Berührung des Auges kein Lidschlag ausgelöst werden. Außerdem reagieren die Pupillen nicht mehr auf einfallendes Licht und das Auge folgt keiner Bewegungsrichtung. Um den Hustenreflex zu testen, ruckelt der Arzt am Beatmungsschlauch. Schließlich wird auch die Eigenatmung getestet. Die künstliche Beatmung wird hierfür abgestellt. Der Arzt kann dabei selbst entscheiden, wie lange er die künstliche Beatmung einstellen möchte.
Diese Untersuchungen reichen aber noch nicht aus, um einen Hirntod sicher zu diagnostizieren. Bei erwachsenen Patienten müssen diese Untersuchungen nach zwölf Stunden wiederholt werden.
Um eine mögliche Organentnahme vornehmem zu können, wird ein halbstündiges EEG durchgeführt. Ein Nulllinien-EEG gilt als sicherer Hinweis für den Ausfall aller Hirnteile.
In abb.3 sind zusammenfassend Voraussetzungen, Symptome und Nachweis des Hirntods noch einmal aufgeführt.
Seit 1967 weiß man, dass der Herzstillstand nicht dem Tod entspricht, da man ihn eventuell überwinden kann. Aber ein abgestorbenes Gehirn verwest und geht in Fäulnis über, während das Herz noch künstlich schlägt. Eine Wiederbelebung des Gehirns ist nicht möglich.
5.2. Totenflecken
In der Medizin werden Totenflecken auch Livores genannt. Sie entstehen nach dem Kreislaufstillstand durch das Absinken des Blutes. Das Blut wandert durch die Schwerkraft in die tiefer gelegenen Stellen des Körpers.
Totenflecken treten etwa 20 bis 30 Minuten nach dem Herzstillstand auf. Bei einer Rückenlage erscheinen sie meist zuerst hinter den Ohren und im Nacken. Nach ein bis zwei Stunden sind sie schließlich auch an den tiefstgelegenen Stellen des Körpers sichtbar. Wird die Leiche innerhalb der ersten zwölf Stunden umgelagert, können auch die Totenflecken des Patienten in eine andere Region des Körpers wandern.
Totenflecken werden nach der Ausprägung, der Farbe und der Wegdrückbarkeit beschrieben. Sie können spärlich oder auch stark ausgebildet sein, fleckförmig oder zusammengeflossen. Zudem wird die Frage gestellt, ob das Verteilungsmuster mir der Lage der Leiche in Einklang zu bringen ist, oder ob eine postmortale, das heißt eine nach dem Tode geschehene Lageveränderung vorliegt.
Im Normalfall sind die Totenflecken blau-rot bis rot-violett. Dunkel-blauviolett sind sie bei Sauerstoffmangel des Blutes, hell-kirschrot, wie auf abb.4, bei Kohlenmonoxidvergiftung oder bei Erfrierung, schmutzig-braun bei bestimmten Vergiftungen, braun-rot bei Gasödem und blassrot und spärlich bei einer Anämie.
Die Wegdrückbarkeit der Totenflecken ist abhängig von der Liegezeit. Sie können sich von einem leichten Daumendruck (10g) wegdrücken lassen, können aber auch bei starkem Druck mit einem Instrumentengriff nur teilweise wegdrückbar sein. Nach dem Wegdrücken können die Totenflecke sofort und vollständig wieder auftauchen oder auch verzögert und unvollständig.
Auf abb.5 sieht man, dass die Totenflecken am Rücken an den Aufliegeflächen fehlen. Durch einen Fingerdruck wurde in dieser Abbildung die Wegdrückbarkeit der Totenflecken demonstriert.
5.3. Totenstarre
Damit Muskeln dehnbar und beanspruchbar sind, benötigen sie Adenosintriphosphat. Dieses Adenosintriphosphat, oder auch ATP, ist der chemisch gespeicherte Energievorrat lebender Zellen, mit dessen Energie sich die Muskeln bewegen lassen. Bei Bewegung und Beanspruchung wird das Adenosintriphosphat abgebaut. Nach dem Tod wird kein neues Adenosintriphosphat mehr gebildet und die Muskeln erstarren.
Man kann auch sagen, die Totenstarre ist eine Art Eiweißgerinnungsprozess im Inneren der Muskeln, der diese in einen harten Körper verwandelt und damit die Dehnbarkeit vermindert.
Die Totenstarre beginnt im Kopfbereich, zuerst nach ein bis zwei Stunden in den Augenliedern und nach zwei bis vier Stunden in den Kaumuskeln, schreitet an kleinen Gelenken, am Schultergürtel und an den Armen fort und breitet sich schließlich ganz aus, bis sie nach vier bis sechs Stunden voll ausgebildet ist.
Da im Normalfall die Beugemuskulatur stärker ausgeprägt ist als die Streckmuskulatur, kommt es verstärkt zu einer Beugestellung, wie zum Beispiel an den Fingergelenken. Dadurch ist es praktisch unmöglich, wie in abb.6 versucht, „einer Leiche die Hand zu schütteln“.
Später, nach 48 bis 96 Stunden löst sie sich wieder in der gleichen Reihenfolge. Nachdem sich die Totenstarre wieder gelöst hat, tritt eine fortschreitende Erweichung des Gewebes ein. Diese geht mit zunehmender Fäulnis allmählich in dessen Zerfall über.
Um das Vorhandensein der Totenstarre zu prüfen, versucht man an der Leiche verschiedene Gelenksregionen zu bewegen. Dazu zählen Unterkiefer, Ellenbogen, Finger, Knie und Zehen.
Sowohl ausschließlich die Totenflecken als auch die Totenstarre sind sichere Zeichen eines eingetretenen Todes.
5.4. Der sogenannte Scheintod
Die Angst vor dem Scheintod lässt sich weit zurückverfolgen. Im 18. Jahrhundert beispielsweise breiteten sich Schreckensnachrichten von vermeintlichen Toten, die aus ihrem Grab gestiegen sind, aus. Bei manchen Exhumierungen fand man Leichen mit Holzsplittern unter den Fingernägeln. Diese waren wahrscheinlich Scheintote, die sich durch Kratzen aus ihrem Sarg befreien wollten. Aus der Angst vor dem Scheintod, hatte man die verschiedensten Apparate entwickelt, mit der sich die für tot erklärten Personen bemerkbar machen konnten. Unter anderem hatte man den Leichen ein Horn mit in den Sarg gelegt, in das sie geblasen hatten, wenn sie wieder aus dem Scheintod zurückgekehrt sind, oder man hing Alarmwecker auf, die die Totenwächter alarmieren sollten, falls sich eine Leiche bewegt. Solch ein Alarmwecker in abb.7 zu erkennen.
Hufeland, der Leibarzt von Goethe und Schiller, beschrieb den Scheintod als einen Zustand „der auf keine Weise Leben, aber ebenso wenig Tod genannt werden kann“.
Als Scheintod wird jener Zustand bezeichnet, bei dem die Lebensfunktionen, fast wie in einem Winterschlaf, so weit herabgesetzt sind, dass Atmung und Puls so gut wie nicht mehr feststellbar sind. Auch die Körpertemperatur ist stark herabgesetzt. Die Reflexe, zum Beispiel die der Augen, sind nicht mehr feststellbar und der Herzschlag ist selbst mit dem Stethoskop kaum noch zu hören.
Der Scheintod kann hervorgerufen werden durch einen Schockzustand, durch Vergiftungen mit Medikamenten oder Alkohol, durch elektrische Unfälle sowie durch Unterkühlung. Weitere mögliche Ursachen für einen scheintod-artigen Zustand sind Anämien, Epilepsien, Schädel-Hirn-Trauma und Suchtmittel (Opiate).
Durch Messungen der Hirnströme oder der Herzströme mit einem EEG oder EKG kann der Scheintod erkannt werden. Außerdem treten beim Scheintod auch keine Totenflecken und keine Totenstarre auf.
6. Die Konservierung des Leichnams
Konservierung bedeutet, etwas in seiner Beschaffenheit und Qualität zu erhalten beziehungsweise haltbar machen.
Bei der Konservierung von Leichnamen unterscheidet man zwischen der Konservierung von nicht-sezierten Leichnamen und der Konservierung von sezierten Leichnamen.
Bei der Konservierung eines nicht-sezierten Leichnams werden durch kleine Hautschnitte Arterien freigelegt. In diese Gefäße werden dann in proximaler und in distaler Richtung Metallkanülen eingelegt. Proximal bedeutet zum Rumpf hin gelegen beziehungsweise rumpfnah und distal bedeutet rumpffern beziehungsweise weiter entfernte Abschnitte der Extremitäten betreffend. Einige Venen werden geöffnet, um das Blut abfließen zu lassen. Durch die eingelegten Kanülen wird dann Konservierungsflüssigkeit gespritzt. Dazu wird meistens konzentriertes, also 40-prozentiges, Formaldehyd verwendet. Dieses dringt dann bis in das Kapillarnetz vor und die Eiweißfixierung findet statt. Wenn das Formaldehyd bis in den venösen Kreislaufschenkel gelangt, fließt das Blut aus den geöffneten Venen ab. Den Effekt der Konservierung überprüft man am Hartwerden von Nasenspitze, Ohrenläppchen sowie den Fingern und Zehen. Für die Konservierung werden etwa 20 Liter Konservierungsflüssigkeit benötigt.
Für die Konservierung eines sezierten Leichnams muss vorher bei der Obduktion unbedingt darauf geachtet werden, dass die Blutgefässe nur so durchgetrennt werden, dass man die Kanülen immer noch einbinden kann. Die herausgenommenen Organe werden separat in entsprechenden mit Formaldehyd gefüllten Behältern fixiert.
Für einen Leichentransport in bestimmte Länder, zum Beispiel USA oder naher und mittlerer Osten, ist die Konservierung gesetzlich vorgeschrieben und muss auch vom durchführenden Pathologen dokumentarisch bestätigt werden.
7. Das Obduktionsprotokoll
Eine vollständige Obduktion mit gründlicher äußerer und innerer Besichtigung der Leiche ist nur ein Teil der rechtsmedizinischen Diagnostik in verdächtigen Todesfällen. Erst die exakte und detaillierte Befundaufnahme und Befunddokumentation lassen später Rückschlüsse auf Geschehnisabläufe und Kausalzusammenhänge zu. Das Obduktionsprotokoll gilt als „integraler Teil“ der Obduktion. Für die Übersichtlichkeit werden die einzelnen Befunde vom Anfang bis zum Ende des Protokolls mit Arabischen Ziffern versehen. Wie das Protokoll in der Regel gegliedert wird, kann man aus abb.8 entnehmen. Von dieser Gliederung kann in konkreten Fällen auch abgewichen werden, wenn zum Beispiel bestimmte Verletzungen im Zusammenhang oder in der logischen Reihenfolge dargestellt werden sollen.
Die Befunde müssen im Protokoll genau, umfassend und exakt beschrieben werden .Die sorgfältige Befundaufnahme und -dokumentation bildet die Grundlage für eine spätere Begutachtung. Wertungen und Diagnosen gehören nicht in den Befundbericht. Bei größeren Befundaufkommen, kann es vorkommen, dass die Übersichtlichkeit verloren geht. In solchen Fällen sollte eine sinnvolle Untergliederung vorgenommen werden. Die Sprache in dem Protokoll muss auch für Nichtmediziner verständlich sein, daher sollten lateinische oder griechische Fachausdrücke vermieden werden und nur deutsche Bezeichnungen oder allgemein verständliche Umschreibungen verwendet werden. In besonderen Fällen kann der Fachausdruck allerdings auch in Klammern gesetzt werden, um spätere Unklarheiten zu vermeiden.
„Das Obduktionsprotokoll soll Schritt für Schritt logisch aufgebaut und in einem schlichten einfachen Stil abgefasst sein“. Der Auftrag zur Sektion mit dem Aufraggeber wird dem Obduktionsprotokoll vorangestellt. Jede Obduktion und damit auch jedes Protokoll erhält eine Sektionsnummer, aus der auch das Jahr der Obduktion hervorgeht. Dann folgen Name, Geburtsdatum und Sterbedatum sowie Wohnanschrift und gegebenenfalls Beruf des Verstorbenen. Weiter werden Datum, Ort und Zeit der Obduktion festgehalten sowie Name, Qualifikation und Status des Obduzenten und Namen und Funktionen der bei der Obduktion anwesenden Personen. Danach wird eingetragen, durch wen die verstorbene Person identifiziert wurde.
Das Protokoll beginnt mit der äußeren Besichtigung der Leiche mit Aufzeichnungen zur Körperlänge und Körpergewicht und weiteren äußerlichen Eigenschaften sowie der Beschreibung der sicheren Todeszeichen und späteren Leichenveränderungen. Die Protokollierung erfolgt in der Reihenfolge, wie sie sich aus der Sektionstechnik des gegenwärtigen Falles ergibt. Alle Befunde, Merkmale und Besonderheiten müssen ausführlich beschrieben werden und die Maße und Gewichte der einzelnen Organe sollten nach Möglichkeit auch angegeben werden.
Nach der Sektion wird normalerweise ein sogenanntes vorläufiges Gutachten abgegeben. Dabei werden die Befunde von den Obduzenten interpretiert. Sollten sich mehrere Interpretationsmöglichkeiten ergeben, dann müssen diese klar formuliert und festgehalten werden.
Todesursache und Todesart ergeben sich aus der Befundinterpretation unter der Beachtung von kausalen Zusammenhängen. Sollte die Todesursache nicht sicher feststellbar sein, muss dies auch vermerkt werden. In solchen Fällen muss der Obduzent Vorschläge machen, welche Untersuchungen zur weiteren Klärung beitragen könnten, zum Beispiel Toxikologie oder Histologie. Alle Proben, die bei der Sektion für histologische, toxikologische und andere Untersuchungen entnommen wurden, müssen im Obduktionsprotokoll aufgelistet werden. Abschließend wird das Protokoll von den Obduzenten durchgesehen, auf Vollständigkeit und Richtigkeit überprüft und unterschrieben.
Die Aufgabe des pathologisch-anatomischen Befundberichtes besteht darin, das Wahrgenommne schriftlich niederzulegen, um einen Leser auch noch nach Jahren einer Vorstellung über die erhobenen Befunde zu ermöglichen.
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