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Schizophrenie - Referat
Inhalt
1 Vorwort
2 Allgemeines
2.1 Entstehung des Begriffes Schizophrenie und geschichtlicher Rückblick
2.2 Epidemiologie
2.3 Beiträge der soziologischen Forschung
3 Symptomatik
3.1 Symptome nach Eugen Bleuler
3.1.1 Grundsymptome
3.1.1.1 Störungen des Denkens und der Sprache
3.1.1.2 Störungen der Wahrnehmung
3.1.1.3 Affektive Störungen (Veränderungen der Gefühle)
3.1.1.4 Ich-Störungen
3.1.1.5 Ambivalenz
3.1.1.6 Autismus
3.1.2 Akzessorische (hinzutretende) Symptome
3.1.2.1 Inhaltliche Denkstörungen: Der Wahn
3.1.2.2 Halluzinationen
3.1.2.3 Katatone Symptome
3.2 Symptome nach Kurt Schneider (1987)
3.3 Plus- und Minussymptomatik
4 Formen der Schizophrenie
4.1 Die paranoid-halluzinatorische Form
4.2 Die hebephrene Form
4.3 Die katatone Form
4.4 Die Schizophrenia simplex (einfache Form)
4.5 Die undifferenzierte Schizophrenie
4.6 Die Residualschizophrenie
4.7 Die postschizophrene Depression
5 Die Ursachen von Schizophrenie
5.1 Biologische Faktoren (Erblichkeit)
5.2 Biochemische Faktoren: Die Dopamin – Hypothese
5.3 Psychologische Faktoren
5.4 Die Vulnerabilitäts-Stress-Modell
6 Der Krankheitsverlauf
7 Die Behandlung
7.1 Medikamentöse Behandlung (Pharmakotherapie)
7.1.1 Neuroleptika
7.1.2 Tranquilizer
7.1.3 Antiparkinsonmittel
7.1.4 Antidepressiva
7.1.5 Lithium-Salze und Carbamazepin
7.2 Psychotherapie
7.3 Soziotherapie
7.4 Elektrokrampftherapie (EKT)
7.5 Weitere Bestandteile einer mehrdimensionalen Therapie
8 Diagnostische Leitlinien
8.1 Klassifikationssysteme
8.2 Diagnostische Kriterien
9 Mit Schizophrenie leben
9.1 Die Rolle der Angehörigen
9.1.1 Wie können Angehörige helfen?
9.2 Rückfallverhütung
9.2.1 Frühwarnzeichen
9.2.2 Rückfallrisiko beim plötzlichen Absetzen von Neuroleptika
10 Schizophrenie in der Gesellschaft
10.1 Die Beurteilung der Pharmakotherapie in der Gesellschaft
10.2 Schizophrenie und Stigma
10.2.1 Stigmatisierung durch die Medien
10.2.2 Folgen der Diskriminierung
1 Vorwort
Ich wollte ein Referat zur Kategorie „Psychologie“ verfassen. Das erste Thema, das mir dazu einfiel, war Schizophrenie - zugegebenermaßen wahrscheinlich deshalb, weil ich mich selbst noch nicht richtig gut mit dieser Krankheit auseinandergesetzt hatte und ich genau in dem vorurteilbehafteten und „spektakulären“ Glauben lebte, der das Wort „Schizophrenie“ mit sich brachte. Nachdem ich mich jedoch umfangreich mit dieser Krankheit auseinander setzte und mir langsam klar wurde, dass ich - wie viele andere Menschen auch - mir eine Irrmeinung über diese häufig auftretende Psychose gebildet hatte, wollte ich es mir zur Aufgabe machen, mit dieser Arbeit auch einen Schritt in Richtung „Aufklärung“ zu machen und dem sozialen Stigma, das auf dieser Krankheit lastet, wenigstens ein bisschen entgegenzuwirken.
Durch intensives „Büchlein studieren“ und umfangreiche Recherchen bei allen mög-lichen Institutionen, die sich nur im Entferntesten mit dem Thema auseinander setz-ten, war es mir möglich, diese Krankheit in ihrer Komplexität so gut wie möglich auszuarbeiten. Ich habe mein Bestes gegeben - und, wie ich meine, kann sich das Er-gebnis auch blicken lassen.
2 Allgemeines
2.1 Entstehung des Begriffes Schizophrenie und geschichtli-cher Rückblick
Das Krankheitsbild der Schizophrenie ist bereits seit dem Altertum bekannt und wurde in früheren Zeiten mit Begriffen wie Verrücktheit, Geisteskrankheit, Wahnsinn oder Irresein bezeichnet. 1896 prägte der deutsche Arzt und Psychiatrieforscher Emil Kraepelin (Foto rechts) den Sammelbegriff "Dementia praecox" (frühzeitige Verblödung) für eine Reihe von psychischen Störungen, bei denen es im Verlauf der Erkrankung zu charakteristischen Störungen des Denkens und frühzeitig zum Abbau intellektueller Fähigkeiten kam.
Der Begriff der "Dementia praecox" beinhaltete einen unweigerlich voranschreiten-den, bösartigen Verlauf der Erkrankung. Das gemeinsame Merkmal für diese psychi-schen Störungen war der Ausgang in einem Endzustand von Demenz oder Persön-lichkeitszerstörung. In Kraepelins (1896) eigenen Worten wird das deutlich:
"Unter dem Namen Dementia praecox sei es uns gestattet, vorläufig eine Reihe von Krankheitsbildern zusammenzufassen, deren gemeinsame Eigentümlich-keit der Ausgang in eigenartige Schwächezustände bildet."
Kraepelin nahm also an, dass es zu keiner Besserung kommen kann, sondern nur zu einer Verschlechterung. Die damalige pessimistische Auffassung, die aufgrund der mangelhaften Behandlungsmöglichkeiten entstand, ist heute jedoch widerlegt.
Der Begriff der Schizophrenie wurde erstmals 1907 von dem Schweizer Eugen Bleu-ler in die Sprache der Psychologie eingeführt. "Schizein" kommt aus dem Griechi-schen und bedeutet spalten, "phren", d.h. Zwerchfell, wo man in der Antike Geist und Seele beheimatet sah. Bleuler (Foto rechts) wollte mit dem Begriff ausdrücken, dass bei den Erkrankten Denken, Fühlen und Wollen auseinanderfallen. Für ihn stand dabei die Beobachtung im Vordergrund, dass die Menschen zunehmend zersplittern und zerfahren können. Er sprach von "Spaltungsirresein", was die Übersetzung von Schizophrenie ist.
Erst im 19. Jahrhundert hat sich die intensivere Erforschung psychischer Krankheiten und damit auch der Schizophrenie entwickelt.
Im medizinischen Sinn wird der Begriff Schizophrenie für eine ganze Gruppe von Erkrankungen verwendet, welche zu den sogenannten endogenen Psychosen gehö-ren. Psychose ist ein Sammelbegriff für psychische Erkrankungen, die mit Realitäts-verlust, Trugwahrnehmungen, Wahnvorstellungen, Bewusstseinsstörungen, Störun-gen des Denkens und der Gefühlswelt verbunden sind. "Endogen" heißt, dass die Ursachen der Psychose nur bedingt erklärbar sind, die Erkrankung entsteht aus einer Vielzahl von Faktoren "von innen" heraus.
Wegen seiner verschiedenen Verlaufsform und seiner sehr unterschiedlichen Sym-ptomatik ist der Begriff Schizophrenie in seiner Einzahl irreführend. Schon Bleuler war sich bei seiner Begriffsbildung darüber im Klaren, dass es eigentlich "die Schizo-phrenien" heißen müsse. Es gibt also nicht die eine Schizophrenie, sondern eine gan-ze Reihe von Erkrankungsbildern, welche alle unter dem Begriff der Schizophrenie zusammengefasst werden. Dem wird Rechnung getragen, indem heutzutage gele-gentlich von "Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis" gesprochen wird.
2.2 Epidemiologie
Schizophrene Störungen gehören zu den häufigsten Psychosen. Man schätzt sie auf rund 1 % der Gesamtbevölkerung, d.h. etwa eine Person auf 100 erfährt in ihrem Leben zumindest eine schizophrene Episode, unabhängig davon, in welchem Land sie wohnt und welcher Rasse oder Kultur sie angehört. Jährlich treten circa 10/10000 Ersterkrankungen auf. Diese Zahl bleibt stabil, d.h. Schizophrenien nehmen schein-bar nicht zu. Die Schätzung der Zahl an Schizophrenie leidender Personen weltweit belief sich im Jahre 1998 nach einer Studie der WHO, die in Genf durchgeführt wur-de, auf 45 Millionen. Die Schizophrenie rangiert somit mit ihrer Häufigkeit an vierter Stelle der psychischen Erkrankungen. In Österreich werden jährlich rund 80 000 schizophrene Störungen diagnostiziert.
Männer und Frauen sind von der Krankheit etwa gleich oft betroffen, jedoch zeigen sich geschlechtsspezifische Unterschiede im Ausbruch der Krankheit: Männer er-kranken oft früher als Frauen, nämlich am häufigsten zwischen dem 15. und 25. Le-bensjahr, danach kommt es zu einem gleichbleibenden Abfall. Bei Frauen hingegen findet sich ein flacher Anstieg zwischen 20 und 29 Jahren und ein zweiter noch nied-riger zwischen 45 und 50 Jahren, d.h. sogenannte Spätschizophrenien kommen bei Frauen häufiger vor als bei Männern. Beide Geschlechter erkranken zwar unter-schiedlich früh, jedoch holen Frauen um das 30. Lebensjahr und vor allem in den Wechseljahren voll auf.
Diese unterschiedliche Ersterkrankungshäufigkeit vermutet man darin, dass die Ös-trogene, die weiblichen Sexualhormone, die Schwelle für eine schizophrene Erkran-kung beim weiblichen Geschlecht erhöhen. Das erklärt den späteren Krankheitsaus-bruch und vor allem den 2. Häufigkeitsgipfel um die Wechseljahre.
Allgemein kann man sagen, dass die Erkrankung zumeist zwischen der Pubertät und dem 30. Lebensjahr auftritt, für die einzelnen Erkrankungsformen der Schizophrenie gibt es jedoch charakteristische Unterschiede für den Zeitpunkt der Ersterkrankung (siehe Kapitel 4 Formen der Schizophrenie).
2.3 Beiträge der soziologischen Forschung
Aus Sicht der Soziologie gibt es einige interessante Erkenntnisse im Auftreten und in der Häufigkeit schizophrener Störungen. Einige möchte ich hier anführen:
Schizophrene Erkrankungen sollen in den untersten Sozialschichten häufiger vorkommen als in den übrigen Sozialschichten.
Es gibt einige Hypothesen, die diese Beobachtung begründen:
Stress-strain-Hypothese: Es handelt sich um eine Störung als Folge der sozialen Un-gleichheit. Durch die ständige Belastung, das Unterprivilegiertsein, die Perspektivlo-sigkeit und die mangelnden Möglichkeiten sozialer Teilhabe, kommt es zu einer schnelleren und eindeutigeren Spaltung.
Drift-Hypothese: Schizophren Erkrankte werden "an den Boden der Gesellschaft" gespült und sacken ab.
Non-starter-Hypothese: Sie besagt, dass es nach dem Ausbrechen und Verdichtung der schizophrenen Symptome zu Versagenserlebnissen in Schule, Ausbildung und Beruf kommt und dies das Erreichen eines höheren Status verhindert.
Bei Menschen, die in Stadtkernen leben, sollen schizophrene Anteile offener hervortreten als bei Menschen in Vorstädten.
Schizophrene Störungen sind häufiger bei abrupten familiären Entwurzelungen.
Bei schizophren diagnostizierten Menschen sollen mehr Ledige vorkommen als in der vergleichbaren Durchschnittsbevölkerung.
Dies könnte damit begründet werden, dass entweder die soziale Isolierung, die viele Ledige erleben, zur Spaltung führt, oder die Persönlichkeit so kontaktarm ist, dass sie wenig Bindungen hat.
3 Symptomatik
Wie bereits erwähnt, ist die Symptomatik schizophrener Erkrankungen äußerst viel-gestaltet. Durch das Bemühen, die Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis zu systematisieren, entstanden eine Reihe verschiedenster und unterschiedlich de-taillierter Klassifikationssysteme, die die Vielfalt von Erscheinungsformen dieser Er-krankungsgruppe aufzeigen (mehr dazu s. Kapitel 8.1 Klassifikationssysteme).
Grundsätzlich gibt es drei Arten, wie die Symptome, die uns in einer akuten Situati-on davon sprechen lassen, die Person sei schizophren, eingeteilt werden:
Nach E. Bleuler in Grundsymptome und akzessorische(hinzutretende) Symptome
Nach Kurt Schneider in Symptome 1. und Symptome 2. Ranges in Plus- und Minussymptome bzw. Positiv- und Negativsymptome
Alle drei Einteilungsvarianten beinhalten die selben Symptome; in meiner Arbeit werde ich mich deshalb hauptsächlich auf eine Variante, die Einteilung nach E. Bleu-ler konzentrieren und diese umfangreich beschreiben.
3.1 Symptome nach Eugen Bleuler
3.1.1 Grundsymptome
3.1.1.1 Störungen des Denkens und der Sprache
Bei dieser Symptomatik ist der Erkrankte nicht mehr im Stande, Wichtiges von Un-wichtigem zu unterschieden, oder zu entscheiden, welchen Gedanken er zuerst an-führen soll. Das Denken entspricht nach seinen formalen Kriterien nicht mehr den Regeln Gesunder. Das Denken wird inkohärent, was zu einer erheblichen Erschwe-rung der sprachlichen Verständigung führt. Die Betroffenen bemerken selbst oft Sperrungen oder ein Abreißen des Gedankenflusses, ebenso wird oft ein Gedanken-drängen, eine regelrechte Gedankenflut berichtet. Oft ist für den Beobachter wegen des dadurch veränderten Sprachgebrauchs kein Zusammenhang und keine Logik in den Gedanken des Schizophrenen zu erkennen. Auch der grammatikalische Zu-sammenhang kann schwer gestört sein. Hier spricht man von Zerfahrenheit. Die Sprache vermag keinen nachvollziehbaren Zusammenhang mehr zu vermitteln. Sät-ze erscheinen sehr verworren und sprunghaft, Verknüpfungen von Gedanken sind beobachtbar. Dies kann zu Wortneubildungen (Neologismen) und absurden Wort-konstruktionen führen, die dem Beobachter zusammenhanglos erscheinen. Ebenfalls zu erwähnen sind die verwendeten Stereotypien, das sind Sätze oder Wortkonstruk-tionen, die ständig wiederholt werden.
Um die Zusammenhanglosigkeit für den Beobachter verdeutlichen zu können, möchte ich einige Beispiele schizophrener Patienten nennen:
Inkohärenz:
"Als ich den Neumond sah, wusste ich, dass der russische Geheimdienst wieder sendet, weshalb auch nicht? Die Leute haben ja kein Geld mehr, und, wenn sie Geld haben, können sie ihr Fahrrad nicht gebrauchen, weil keine Luft mehr in Läden liegt. Ich werde von dieser Kanaille missbraucht. Nachts ziehen sie mir die Kraft ab. Mein Bruder hat immer besser gesehen als ich. So kann es aber nicht weitergehen. Ich muss mehr essen, dass ich zu Kräften komme..."
Zerfahrenheit
"Ich will Saft oder, nee, die hat den auch gehabt. Legendär, weil all diese Kräfte geheim, lang und kurz, sich absetzen, und dann bleibt Sperrmüll zurück. Wie auf Sperrmüll, Liebeslust? Und wozu das Ganze besser schon Teufelszeug? Kano-nierbusen und Wasserscheide. Wozu..."
Neologismen
"Langelagenkunstkompost und leere Flaschen", "Organoskomatsch, Zimbundeis, Kathedralzorn"
Somit wären die formalen Denkstörungen der Schizophrenie beschrieben. Die in-haltlichen Denkstörungen, zu denen Wahnvorstellungen, -ideen, -bildungen gehö-ren, werden später genauer behandelt, da sie Bestandteil der hinzutretenden Sym-ptome sind.
Zu unterstreichen ist unbedingt noch, dass die Intelligenz bei dieser Erkrankung nicht beeinträchtigt ist! Denkstörungen haben nichts mit Demenz, also geistigem Ab-bau, zu tun.
3.1.1.2 Störungen der Wahrnehmung
Dinge werden zusammengehörig gesehen, die nicht zusammengehören – oder als zur eigenen Person gehörig, die nicht zur Person gehören. Wie bei den Störungen des Denkens fällt es dem Kranken auch hier schwer, Wesentliches von Unwesentlichem zu unterscheiden. Die Struktur und Beschaffenheit eines Gegenstandes erscheint zum Beispiel für den Kranken subjektiv unwichtiger als die Wesens- oder Aus-druckseigenschaft. Unwesentliche Aspekte erhalten eine subjektiv so starke Bedeu-tung, dass sie für die Wahrnehmungsstrukturierung der Person zentral werden (z.B. bestimmte Geräusche, bestimmte Bilder). Gewisse Teile der Umwelt- Gesichter, Pflanzen, Straßenzüge zum Beispiel – werden in einer Weise bedeutungsvoll, dass der Mensch meint, er werde von ihnen gemeint, beobachtet, bedroht.
Als weitere Wahrnehmungsstörungen werden Gefühle der Verfremdung, wie die Derealisation (Verfremdung der Umwelt) und die Depersonalisation (Verfremdung der eigenen Person), genannt. Die Umwelt und andere Menschen, aber auch die Zeit und die Luft, werden fremd, künstlich, verändert, verzerrt, schemenhaft oder sche-matisch wahrgenommen. Bei der sogenannten Depersonalisation meint der Betroffe-nen: "Ich bin nicht mehr ich selber." Einzelne Körperteile erscheinen der Person fremd, nicht mehr zum Körper gehörig, wie abgestorben. Körper, Körperteile, Orga-ne und Körperfunktionen sehen anders aus, fühlen sich anders an, arbeiten anders als sonst, funktionieren nicht mehr richtig – aber natürlich nur im Bewusstsein oder besser: im krankhaften Erleben des Betroffenen.
Zu diesem Entfremdungsphänomen tragen auch die Halluzinationen bei, bei denen es sich vor allem um merkwürdige, fremdartige, oft kaum beschreibbare Wahrneh-mungs- und Gefühlsstörungen des Körpers handelt. Hierbei sind Wahrnehmungen gemeint, für die es in der Umwelt keine entsprechenden Reize gibt. Auch zu den Halluzinationen werde ich später noch einmal zurückkommen.
3.1.1.3 Affektive Störungen (Veränderungen der Gefühle)
Unter Affektivität versteht man laut E. Bleuler die Gesamtheit des Gefühls-, Gemüts- und Stimmungserlebens, kurz: die Emotionalität.
Die Veränderungen des Gefühlslebens können wiederum sehr vielgestaltig sein. Oft geht der Zusammenhang zwischen erlebtem Gefühl und Gefühlsausdruck verloren, d.h. die Stimmungslage des Schizophrenen passt nicht zu der Situation, in der sich der Kranke befindet. Beispielsweise können Gefühle flach erscheinen, der Kranke gibt sich, als würde ihn nichts um ihn herum berühren, als wäre er unempfindlich und empfände keinen Schmerz. Diese Beobachtung wird auch affektive Steifigkeit oder Affektverflachung genannt, die es nahezu unmöglich macht, an den Kranken emotional heranzukommen. Er wirkt spröde, kühl und gläsern. Auch stimmen oft die Gefühlsäußerungen in Mimik und Gestik nicht mehr mit dem überein, was ge-sagt wird. So kann z.B. ein Schizophrener über die Information, seine Mutter sei ge-storben, beherzt lachen. Häufig ist dies jedoch nur eine Maske, hinter der sich der Kranke verbirgt, um sich vor gefühlsmäßigen Belastungen wie Schmerz, Trauer, Ver-luste usw. zu schützen. Die Gefühlsverarmung ist eine besondere Belastung für die Angehörigen des Erkrankten.
Die Stimmungslage des Erkrankten kann sich insofern verändern, dass gehobene, fast manische oder auch depressive Verstimmungen auftreten können. Eine ge-fühlsmäßige Verarmung tritt meist nach dem Abklingen einer akuten Erkrankung ein. Auch Angst ist ein ständiger Begleiter und kann oft zu unbegründeter Aggressi-vität oder Erregung führen, die es schwierig machen, sich dem Kranken zu nähern.
3.1.1.4 Ich-Störungen
Unter Ich-Störungen versteht man das veränderte Erleben der eigenen Person, der eigenen Identität. Der Kranke kann sich nicht identifizieren bzw. nicht sicher sagen, wer er eigentlich ist. Gedanken, Gefühle, Entscheidungen und Handlungen werde nicht mehr als selbst gesteuert empfunden. Der Schizophrene glaubt, in ihm sei noch ein anderer, der seine eigenen Gefühle beeinträchtigt und lenkt. Bei diesem Phäno-men kann der Kranke also gleichzeitig er selbst und ein anderer (eine berühmte Per-sönlichkeit, ein bekannter, ein Verwandter...) sein. Dies hat jedoch nichts mit Persön-lichkeitsspaltung ("multiple personality") zu tun, wie oft angenommen wird.
Eine weitere Möglichkeit ist, dass der Schizophrene erlebt, dass die eigenen Gedan-ken von anderen Menschen oder durch übernatürliche Kräfte, also durch Einfluss von außen, gelesen bzw. abgehört werden können, dass Gedanken von außen blo-ckiert, entzogen, weggenommen, werden können. Der Kranke wird von fremden Mächten beeinflusst, er fühlt sich ihnen ohnmächtig ausgeliefert.
Ich-Störungen gehören zu den wichtigsten diagnostischen Hinweisen für eine Schi-zophrenie.
3.1.1.5 Ambivalenz
Ambivalenz ist die Bezeichnung für gleichzeitiges Vorhandensein gegensätzlicher Affekte, Vorstellungen, Wünsche oder Absichten. Das bedeutet, dass der Kranke völ-lig gegensätzliche Gefühle gleichzeitig empfindet. Sie treten jedoch nicht nur gleich-zeitig sondern auch gleichwertig auf, sodass er beispielsweise eine Person gleichzei-tig hasst und liebt, oder etwas sagt und im nächsten Satz sofort das Gegenteil hinzu-fügt. Das Denken kann unschlüssig sein, der Betroffene kann sich zu keiner Ent-scheidung durchringen oder lässt sogar bewusst alles unentschieden. Diese Unfähig-keit, Entschlüsse zu fassen, kann den Alltag erheblich beeinträchtigen, da sich der Betroffene durch seine Ambivalenz selbst blockiert und behindert.
Diese Ambivalenz erstreckt sich jedoch nicht nur auf das Gefühlsleben, sondern ist auch in Handlungen zu beobachten. So kann der Erkrankte hin- und hergerissen zwischen seinen zwei Strebungen sein, er geht beispielsweise einen Schritt vor und einen zurück.
Ein besonders qualvolles Symptom ist die sogenannte intellektuelle Ambivalenz, die sich in dem zermürbenden Nebeneinander von Gedanken, Überlegungen und Sorgen äußert, wie: "Ich bin ein Mensch, ich bin kein Mensch, ich bin ein Mensch, ich bin...."
3.1.1.6 Autismus
Als weiteres Grundsymptom der Schizophrenie wird der Autismus bezeichnet, der den Verlust der Realitätsbeziehungen bedeutet. Beim Betroffenen bemerkt man krankhafte Selbstbezogenheit, Rückzug aus dem Leben der Gemeinschaft und Ab-kehr von der Umwelt. Der Kranke kapselt sich von der Außenwelt ab und versinkt in seiner eigenen Gedanken- und Vorstellungswelt. Hinzu kommt noch eine Antriebs-störung, er wird passiv, interessenlos und kann gesetzte Ziele nicht mehr erreichen.
Das "Innenleben" überwiegt bzw. unterdrückt alle sonst üblichen Außenkontakte. Das Extrem ist die absolute autistische Abkapselung.
3.1.2 Akzessorische (hinzutretende) Symptome
Akzessorische Symptome allein können laut Bleuler nicht ausschlaggebend für die Diagnose Schizophrenie sein, obwohl sie die eindrucksvolleren Symptome sind. Ihr Auftreten ist nicht obligatorisch, sie treten bei manchen Kranken nur vorübergehend oder gar nicht auf. Zu beachten ist, dass akzessorische Symptome auch bei anderen Psychosen wie z.B. bei exogenen Psychosen auftreten. Wer also nur auf diese spek-takulären Krankheitszeichen fixiert ist, darf nicht von vornherein auf Schizophrenie schließen. Leider ist dies eine weitverbreitete Laienmeinung.
3.1.2.1 Inhaltliche Denkstörungen: Der Wahn
Der Wahn ist eine krankhaft entstandene Fehlbeurteilung der Realität. An dieser Fehlbeurteilung wird mit fester Überzeugung festgehalten, selbst wenn sie im Wi-derspruch zur objektiven Realität, zur eigenen Erfahrung und zum Urteil gesunder Mitmenschen steht. Dem eigentlichen Wahn ist oft eine sogenannte Wahnstimmung vorgelagert. In dieser fühlt der Kranke, dass eine rätselhafte Veränderung der Welt, die ihn umgibt, im Gange ist. Völlig natürliche Vorgänge sind plötzlich keine Zufälle mehr und sogar man selbst verwandelt sich auf unfassbare Weise. Aus dieser Stim-mung heraus entsteht der eigentliche Wahn. Die Wahnwirklichkeit wird die einzige Wirklichkeit des Kranken, die eigentliche Realität, also z.B. "es schneit" ist wird für ihn bedeutungslos.
Ein weiterer, wesentlicher Faktor ist die sogenannte Ichbezogenheit zufälliger oder gleichgültiger Vorgänge. Das heißt, es werden zufällige und alltägliche Vorkomm-nisse der Umwelt, oder auch gleichgültige Handlungen, harmlose Worte, Bemerkun-gen oder sonstige Beobachtungen fälschlich für besonders bedeutungsvoll gehalten und gewöhnlich auf die eigenen Person bezogen.
Der Wahn dient oft der Regulierung und der Steuerung des Handelns von Men-schen. Bestimmte Handlungen werden aus dem Wahn heraus verständlich, sie die-nen dazu, eine Orientierung in der Außenwelt zu finden. Wahnideen und Wahnin-halte unterliegen sehr stark den gesellschaftlichen Einflüssen und verweisen häufig auf soziale Tabus oder Selbstverständlichkeiten.
Da es so eine große Vielzahl von Wahnformen gibt, möchte ich nur einige davon an-führen und kurz erläutern:
Verfolgungswahn: Hier ist der Kranke der Überzeugung, beobachtet und ver-folgt zu werden. Selbst harmlose Ereignisse können gegen ihn gerichtet sein und eine Bedrohung darstellen. Der Betroffene sieht in jedem Menschen einen Verfolger oder Hintermann.
Größenwahn: Diesen kann man wieder in verschiedene Unterformen, wie reli-giöser Wahn (jemand glaubt er sei Gott oder die Jungfrau Maria), Erfinderwahn oder politischer Wahn einteilen.
Liebeswahn: Beim Liebeswahn ist der Betroffene wahnhaft davon überzeugt, verehrt oder geliebt zu sein. In Zusammenhang damit steht die zunehmende Über-bewertung von Gesten, Blicken oder neutralen Verhaltensweisen.
Beziehungswahn: Bei diesem Phänomen bezieht der Kranke alles auf sich selbst und ist der festen Überzeugung, dass z.B. bestimmte Ereignisse nur wegen ihm ge-schehen: ein Gespräch handelt von ihm, ein Blick, eine Geste gilt ihm usw. Diese Wahnform kann Grundlage für andere Formen, wie z.B. den Liebeswahn sein.
Hypochondrischer Wahn: Der Betroffene fühlt sich unheilbar krank, glaubt, er sei an Krebs, AIDS usw. erkrankt und fühlt sich dem Tod nahe.
3.1.2.2 Halluzinationen
Wenn es sich um besonders merkwürdige, fremdartige, oft kaum beschreibbare Wahrnehmungs- und Gefühlsstörungen des Körpers handelt, spricht man von Hal-luzinationen. Diese sind Sinnestäuschungen, die im Gegensatz zu Illusionen keinen vorhandenen Sinnesreiz von außen und keine sensorische Erregung als Grundlage haben. Das heißt, etwas wird für einen realen Sinneseindruck gehalten, obwohl der entsprechende Sinnesreiz gar nicht vorhanden ist. Halluzinationen können einfach dadurch erklärt werden, dass der Betroffene an einer Reizüberflutung leidet, was die Folge von einer Störung der Filterfunktion des Gehirnes für die vielen Reize ist, die das Gehirn sonst regelrecht überfluten würden. Als Gegenstrategie wird eine kom-plette Abschottung von Außenreizen ähnlich wie es beim Schlaf passiert gesehen. Da das Gehirn aber weiterarbeitet, kommt es beim Schlafenden zum Traum, beim Er-krankten zu einer Art "Wachtraum", den Halluzinationen.
Halluzinationen können alle Sinnesbereiche betreffen (Hören, Sehen, Fühlen, Rie-chen, Schmecken). Zu den wesentlichen Trugwahrnehmungen zählen:
Akustische Halluzinationen: Diese kommen am häufigsten vor und treten meist in Form des Stimmenhörens auf. Der Kranke hört Stimmen, die ihm Befehle erteilen, sich mit oder über ihn unterhalten, sein Verhalten kommentieren oder seine Gedan-ken laut aussprechen (Gedankenlautwerden). Es kann sich aber auch um Stimmen handeln, die den Betroffenen ermuntern, loben, ja sogar Witze erzählen, sein Tun oder Lassen positiv kommentieren.
Körperhalluzinationen: Hierbei empfindet der Betroffene brennen, stechen, zer-ren oder angefressen werden einzelner Organe oder Körperteile, jedoch wiederum ohne objektiv wahrnehmbaren Reiz. Nicht selten sind diese sexueller Natur. Männer glauben beispielsweise, es werde ihnen Samen abgezogen, sie würden sexuell mani-puliert und missbraucht werden. Weibliche Betroffene empfinden "Vergewaltigung", "körperliche Misshandlung" oder auch das Eindringen in das Körperinnere.
Geschmacks- und Geruchshalluzinationen: Diese führe ich in einer Gruppe an, weil sie beide oft in Verbindung mit Wahnempfindungen stehen. So riecht der Kran-ke beispielsweise Giftgas oder schmeckt Gift in einer Mahlzeit, was seinen Verfol-gungswahn bekräftigt. Sie kommen beide aber relativ selten vor und sind meist un-angenehmer Art, das heißt der Geruch von Aas, Schwefel, Fäulnis, Leichengeruch oder salziger, bitterer, galliger Geschmack wird wahrgenommen. Natürlich stellen diese Arten von Halluzinationen eine besondere Belastung für den Betroffenen dar und können selten von Anderen nachvollzogen werden.
Optische Halluzinationen: Auch diese treten in enger Verbindung mit Wahn-vorstellungen auf und kommen bei etwa einem Drittel der Betroffenen vor. Der Schi-zophrene sieht Personen, Tiere oder Dinge, die ihn bedrohen. Häufig treten optische Sinnestäuschungen in Form von sogenannten Photemen, das sind Blitze, Funken, Flecken, geometrische Figuren oder ein undifferenzierter Licht- oder Farbenschein, auf.
3.1.2.3 Katatone Symptome
Diese Symptomatik beinhaltet Störungen der Psychomotorik d.h. Mimik, Gestik und Pantomime. Diese Bewegungsstörungen werden in zwei Gebiete eingeteilt, in den katatonen Stupor und den katatonen Erregungszustand.
Beim katatonen Stupor kommt es zu einer völligen Sperrung der Bewegungsim-pulse. Der Erkrankte ist bewegungslos und reaktionslos, er spricht, isst und trinkt nicht, befolgt keine Aufforderungen und muss wie eine Puppe an- und ausgezogen werden. Der Mensch kann sich nicht mehr äußern, obwohl er innerlich bis zum Sie-depunkt gespannt ist. Er ist aber in seinem Bewusstsein keineswegs beeinträchtigt sondern registriert sehr wohl die Vorgänge in seiner Umgebung und kann diese psy-chomotorische Starre als äußerst störend empfinden. Weitere Phänomene, die zum katatonen Stupor gezählt werden, sind die Katalypse (der Kranke verharrt plötzlich in irgend einer Stellung) und der Mutismus (der Betroffene spricht über einen länge-ren Zeitraum nicht, er gibt keinen Laut von sich).
Das Gegenstück zum Stupor ist die "Katatone Erregung". Sie bedeutet starke psychomotorische Unruhe. Der Betroffene ist ständig in Bewegung, springt, läuft auf und ab oder macht Kniebeugen. Er befindet sich in einem Bewegungsrausch und kommt keinen Augenblick zur Ruhe. Oft ist dieser Erregungszustand mit aggressi-ven Handlungen und Wutausbrüchen verbunden. Kranke zerschlagen alles, was ih-nen im Weg ist, schlagen sogar auf ihre Mitmenschen ein. Zu diesen Symptomen zählen auch die sogenannten Stereotypien. Dabei handelt es sich um die Wiederho-lung von Bewegungen, Worten oder komplizierten Bewegungsabläufen. Die Stereo-typien wirken nicht nur unsinnig, selbst die Patienten haben keine Erklärung für ihre Handlung, sie sind eher eine Art Bewegungsleerlauf.
Bei der katatonen Erregung bleibt noch zu erwähnen, dass sie, wenn auch in unter-schiedlichem Maße, für den Kranken und seine unmittelbare Umwelt eine Gefahr darstellt. Sie kann zur ernsten und mitunter tödlichen Selbstschädigung, zur Verlet-zung anderer Menschen und zu unmittelbar lebensbedrohlichen körperlichen Fol-gen, Austrocknen, Elektrolytverschiebung, Puls- und Blutdruckanstieg, Fieberan-stieg, dem Zustand der sog. febrilen (fieberhaften) Katatonie, führen.
Der Negativismus ist ein weiteres katatones Symptom. Er meint, dass der Kran-ke ständig das Gegenteil des von ihm Verlangtem macht, er ist ein krankhafter Zu-stand der Verneinung, des Widerstrebens oder der Sperrung gegen äußere Einwir-kungen. Zum Beispiel, wenn der Arzt den Patienten auffordert, die Zunge heraus-zustrecken, wir der Patient die Lippen zusammenpressen. Wenn man den Patienten auffordert, aufzustehen, wird er sich in den Sessel zurücklehnen. Allerdings kann sich der Kranke auch gegen eigene Bedürfnisse gesperrt sehen.
Dem Negativismus gegenüber steht die Befehlsautonomie. Sie veranlasst den Kranken dazu, alles ihm Aufgetragene automatenhaft auszuführen.
Ein weiteres katatone Symptom bilden die Echolalie und Echopraxie. Echolalie meint das willenlose Nachreden vorgesagter oder zufällig wahrgenommener Wörter oder Sätze. Bei der Echopraxie werden generell Bewegungen nachgeahmt. Diese bei-den Phänomene werden auf eine Erlahmung des Willensantriebes zurückgeführt. (vgl. Kapitel 3.2.1 Autismus)
3.2 Symptome nach Kurt Schneider (1987)
["Schizophrenien", Asmus Finzen, S. 44 / Tabelle]
Begriffserklärungen:
Koenästhetische Schizophrenien: eine leibhypochondrische Schizophrenie; psychi-sche Erkrankung, bei der körperliche Missempfindungen im Vordergrund stehen.
Olfaktorische Halluzinationen: Sinnestäuschungen des Geruchs
Gustatorische Halluzinationen: Sinnestäuschungen des Geschmacks
Kurt Schneider hat allein auf Grund klinischer Beobachtung den Versuch unter-nommen, diejenigen Symptome, die spezifisch für Schizophrenie sind, als Diagnose-kriterien unter dem Begriff "Symptome ersten Ranges" von den weniger spezifischen "Symptomen zweiten Ranges" zu unterscheiden. Sein Konzept musste sich großer Kritik unterziehen, weil es als ungenau beurteilt wurde. Dennoch wurde es, weil es so einfach und so klar definiert war, in die Diagnosendefinition für Schizophrenie der internationalen Klassifikationssysteme aufgenommen.
3.3 Plus- und Minussymptomatik
Eine weitere Einteilungsmöglichkeit schizophrener Symptomatik besteht in der Un-terscheidung zwischen Positiv- und Negativsymptomatik bzw. Plus- und Minus-symptomatik, die auf Hughes Jackson (1869) zurückgeht, der mit seiner Theorie hie-rarchischer Ebenen der funktionellen Organisation des zentralen Nervensystems Funktionsverluste von positiven Störungsmustern unterschieden hatte. Wiederent-deckt wurde die Unterscheidung 1982 in den USA (Andreasen & Olsen) und später wurde sie unter Verzicht auf ihren theoretischen Hintergrund wieder ins internatio-nale Qualifikationssystem aufgenommen.
Positiv- bzw. Plussymptomatik meint, dass Merkmale hinzukommen, die über das Verhalten und Erleben eines Gesunden hinausgehen (z.B. Halluzinationen, Wahn-ideen, Denkstörungen). Ein weiterer Begriff für Positiv- bzw. Plussymptomatik, der in der Fachsprache Anwendung findet, ist der Begriff der produktiven Symptome.
Unter Negativ- bzw. Minussymptomatik versteht man ein Defizit im Vergleich zum Verhalten und Erleben Gesunder (z.B. Antriebsmangel, Gefühlsverarmung, Sozialer Rückzug, Depression).
4 Formen der Schizophrenie
Nach dem auch bei uns gültigem internationalen Klassifikationssystem der Weltge-sundheitsorganisation, dem ICD-10 (siehe Kapitel 8.1 Klassifikationssysteme), wer-den schizophrene Erkrankungen in vier Hauptunterformen eingeteilt. Diese orientie-ren sich teilweise an der traditionellen, von Kraepelin gegebenen Systematik, die er "Dementia praecox" nannte. Angesichts der verschiedenen Verlaufsbilder schizo-phrener Störungen (siehe Kapitel 6 Der Krankheitsverlauf) und der bereits beschrie-benen unterschiedlichen und verschieden stark auftretenden Symptomatik erweist sich die Zuordnung zu einer Kategorie als äußerst schwierig. Diese klassische Eintei-lung in vier klinische Unterformen darf nicht als Krankheitseinheit gesehen werden, weil sie ineinander übergehen und beim gleichen Kranken wechseln können.
4.1 Die paranoid-halluzinatorische Form
[griech. Paranoia = Wahnsinn]
Diese Unterform tritt am häufigsten auf, etwa 60 – 80 % aller schizophrenen Patien-ten durchleben diese zumindest einmal im Leben.
In den Vordergrund der Handlung treten hierbei neben Störungen der Gefühle, des Willens und der Motorik Wahrnehmungsstörungen, Halluzinationen und Wahn-bildungen, d.h. die sogenannten Plussymptome. Diese zeigen sich meist akut, ein-hergehend mit großer Erregung oder Zerfahrenheit.
Paranoide Patienten sind meist intelligenter als all die anderen Schizophrenen. Sie sind von Beginn an misstrauischer gegenüber anderen und neigen zu Fehldeutungen von Dingen und Ereignissen in einer Weise, die sie selbst herabsetzt. Negative Sym-ptome wie Affektverflachung, Antriebsstörung oder katatone Symptome stehen hier nicht im Vordergrund.
Die rein paranoid-halluzinatorische Form tritt später auf als andere (etwa im vierten Lebensjahrzehnt.)
4.2 Die hebephrene Form
[griech./latein. Hebephrenie = Pubertätsirrsinn]
"Den Begriff "hebephren" sollten wir nicht mehr benötigen. Er meint psychotische Zustände junger Menschen, die sich vor allem darin äußern, dass Gefühle flach und unangemessen wirken."
Die Hebephrenie äußerst sich oft in ein- oder mehrmaligen Entwicklungskrisen Ju-gendlicher. Selten tritt diese Form bei älteren Schizophrenen auf.
Läppische Stimmung, Enthemmung, leere Heiterkeit oder Gleichgültigkeit und sozi-ale Beziehungslosigkeit kann man bei dieser Form als Hauptsymptome wahrneh-men. Die Betroffenen neigen dazu, sich abzusondern und sich als stolz und überle-gen darzustellen. Die affektiven Störungen (Gefühlsstörungen), die die Hebephrenie begleiten, führen meist zur Beeinträchtigung der sozialen Kontakte.
Die formalen Denkstörungen, die hierbei auftreten, äußern sich in umständlicher und zerfahrener Sprache. Wahnvorstellungen und Halluzinationen sind bruchstück-haft und flüchtig, das Verhalten ist verantwortungslos und unvorhersehbar und Ma-nierismen (=zweckmäßige Bewegungen werden sonderbar anmutend, unnatürlich-gekünstelt und verschroben ausgeführt) treten häufig auf.
4.3 Die katatone Form
[griech./latein. Katatonie = Spannungsirrsinn]
Wie der Name bereits verrät, handelt es sich hier um eine Form mit vorherrschenden katatonen Störungen, wobei hierbei einerseits der katatone Stupor (völlige Bewe-gungslosigkeit) und andererseits der katatone Erregungszustand gemeint ist.
In beiden Fällen ist der Mensch äußerst gespannt, verkrampft, innerlich erregt (kata-toner Sperrungs- oder Erregungszustand). Mutismus, Haltungsstereotypien, Negati-vismus können genauso auftreten wie Befehlsautomatismen (siehe Kapitel 3 Sym-ptomatik).
Ein weiteres Symptom der katatonen Schizophrenie ist die Flexibilitas cerea, die wächserne Biegsamkeit. Der Patient verharrt starr in einer vorgegebenen Körperhal-tung, und sei sie noch so unbequem, wie eine Gliederpuppe.
Der Kranke neigt besonders zu akuten Schüben psychomotorischer Störungen mit teilweise dramatischem Verlauf. Die – heute selten gewordene – extreme Steigerung der Bewegungsstörung (akute perniziöse Katatonie) kann tödlich enden, ist nur durch hohe Dosen Neuroleptika und Infusionen auf der Intensivstation durchzuste-hen. Bei dieser Störung kommt es neben Handlungsunfähigkeit durch extrem hohe Körpertemperaturen und Austrocknung zu Kreislaufkrisen. Die Indikation für Elekt-rokrampftherapie (EKT siehe Kapitel 7.4) ist nur in lebensbedrohlichem Zustand und bei Versagen anderer Beeinflussungsmöglichkeiten gegeben.
Es gibt Kindheitserlebnisse, welche die katatone Psychose begünstigen können. Vor allem Menschen, die in der Kindheit immer nur auf Befehle der Eltern gehorcht ha-ben und ihren eigenen Willen nicht richtig gebrauchen konnten, neigen zur Katato-nie. Diese sind dann verzweifelt, wenn sie plötzlich eigene Entscheidungen treffen müssen. Sie haben sogar Schuldgefühle, weil sie ihre eigenen Wünsche in die Tat umsetzen und glauben, dass ihre Entscheidungen falsch sind.
4.4 Die Schizophrenia simplex (einfache Form)
Die eher seltene einfache Form der Schizophrenie kann als symptomärmste bezeich-net werden. Im Gegensatz zu den anderen Formen tritt sie fast nie plötzlich oder in dramatischer Weise auf, sondern entwickelt sich schleichend. Sie wird daher erst lange nach dem eigentlichen Ausbruch der Krankheit als solche erkannt und erst nach einer Längsschnittbeobachtung so genannt. Die Schizophrenia simplex ist ge-kennzeichnet durch eine über lange Zeit Nicht-mehr-Können oder –Wollen. Das heißt, der Kranke verliert an Dynamik, Vitalität, Initiative und Schwung. Er nimmt wenig Anteil an seiner Umwelt, und seine mitmenschlichen Beziehungen verblassen. Da er sich weigert, am Leben teilzunehmen, kann er sich weder emotional noch intel-lektuell weiterentwickeln.
Bei dieser Form neigt der Kranke jedoch kaum zu Gewalttätigkeit oder auffälligem Verhalten. Der einfache Typus weist zwar keine Symptome wie Wahnideen, Hallu-zinationen oder Anzeichen unlogischen Denkens auf, zählt jedoch trotzdem zu den schweren Schizophrenien, weil sie schwer oder kaum therapierbar ist und häufig sozialen Abstieg zur Folge hat.
4.5 Die undifferenzierte Schizophrenie
Wenn ein Mensch eindeutig an einer Schizophrenie leidet, ohne dass eine katatone, hebephrene oder paranoide Unterform vorliegt, oder sind zeitgleich mehrere Cha-rakteristika aus diesen Unterformen vorhanden, so spricht man von einer undiffe-renzierten Schizophrenie.
4.6 Die Residualschizophrenie
Bei der Residualschizophrenie oder auch schizophrenes Residuum genannt, kommt es nach einer eindeutigen psychotischen Episode von Schizophrenie zu ausgeprägter Verlangsamung und Passivität, zu einem vermindertem Kommunikationsbedürfnis und zu einer eingeschränkten Sorge um das eigene Wohlergehen (Nahrungsaufnah-me, Körperpflege), das heißt, eine deutlich weiterbestehende Minussymptomatik tritt auf. Psychotische Symptome wie Wahn, Halluzinationen oder katatone Störungen sind hingegen nicht so häufig und weniger intensiv als bei anderen Formen.
4.7 Die postschizophrene Depression
Nach einer schizophrenen Episode kann es häufig zu traurigen Verstimmungen, zu Interessenlosigkeit oder zur gesteigerten Ermüdbarkeit kommen. Dann spricht man von einer postschizophrenen Depression. Eine solche Befindlichkeit kann auf die schizophrene Erkrankung selbst, auf die Neuroleptika (Medikamente) zurückzufüh-ren sein oder auf eine hinzukommende Depression.
5 Die Ursachen von Schizophrenie
Trotz intensiver Forschungsarbeiten hat man bis heute die Ursachen schizophrener Störungen noch nicht klar definiert. Eine einzige Theorie gibt es nicht. Vielmehr geht man von mehreren Risikofaktoren aus, die in ihrer Zusammenstellung zu einer schi-zophrenen Psychose führen können. Man spricht von einer multifaktoriellen Gene-se, d.h. zahlreiche unterschiedliche Einflüsse sind von Bedeutung. Hiermit möchte ich einige Faktoren anführen, die zu einer Schizophrenie führen können:
5.1 Biologische Faktoren (Erblichkeit)
Hier geht man von der Genetik des schizophrenen Patienten aus. Aus Untersuchun-gen geht hervor, dass die Häufigkeit der Erkrankung in der Verwandtschaft schizo-phrener Patienten höher als in der Gesamtbevölkerung ist. Dieser Einfluss der Verer-bung kann nur als eine Teilbedingung für den Ausbruch von Schizophrenie angese-hen werden, denn bei ca. 60 % der Betroffenen gibt es keine weiteren schizophrenen Erkrankungen in der Familie.
Erkrankungsrisiken bei:
Eltern von Schizophrenen: 2 – 10 %
Geschwister von Schizophrenen: 6 – 12 %
Kinder eines schizophrenen Elternteils: 12 – 14 %
Kinder mit zwei schizophrenen Elternteilen: 36 – 46 %
Enkeln, Neffen: 1 – 3 %
Es sind auch Forschungen an eineiigen Zwillingen durchgeführt worden. Man kam auf folgendes Ergebnis: Wenn ein Zwilling an Schizophrenie erkrankt ist, so liegt das Risiko für den anderen Zwilling bei 31 - 78% ebenfalls an Schizophrenie zu erkran-ken. Bei vollständiger Erbbedingtheit müsste es jedoch bei 100% liegen, d.h. beide Zwillingsgeschwister müssten an Schizophrenie erkranken. Dies beweist, dass ne-ben Erbfaktoren noch andere Faktoren und Einflüsse für die Krankheitsentstehung ausschlaggebend sind.
5.2 Biochemische Faktoren: Die Dopamin – Hypothese
Dopamin ist eine chemische Überträgersubstanz (=Transmitter), die im Mittelhirn gebildet wird und in verschiedenen Bereichen des Großhirns am Hirnstoffwechsel beteiligt ist.
Wenn das Gehirn Informationen verarbeitet, werden diese als Nervenimpulse über Nervenbahnen weitergeleitet. Zwischen den einzelnen Nervenzellen gibt es Um-schaltstellen (sog. Synapsen), wo Transmitter zur Beförderung notwenig sind. Aus Forschungen geht hervor, dass bei schizophrenen Patienten diese Reizübertragung bei den Dopamin-Synapsen gestört ist, da zuviel Überträgerstoff Dopamin vorhan-den ist. Dies ist auch der Ansatzpunkt für die medikamentöse Behandlung der Schi-zophrenie mit Neuroleptika. Diese bewirken, dass die Empfangsstellen der Nerven (Rezeptoren) blockiert werden, damit es durch das Zuviel an Dopamin nicht zu einer Überreizung der Nerven kommt.
5.3 Psychologische Faktoren
Hier werden vor allem, psychosoziale, das heißt partnerschaftliche, familiäre, beruf-liche und gesellschaftliche Einflüsse genannt. Es gibt eine so große Vielfalt an Hypo-thesen, die sich mit den psychologischen Einflüssen beschäftigen, ich möchte daher nur einige Anmerkungen dazu anbringen.
In der Familienforschung wird beispielsweise davon ausgegangen, dass zwischen-menschliche Belastungen, Einbußen oder Mangelsituationen zu Auslösung, Verstär-kung oder Rückfall einer schizophrenen Psychose beitragen können. Dies kann vor allem bei einer gestörten Mutter-Kind-Beziehung der Fall sein, ohne dass es sich da-bei um eine schizophren erkrankte Mutter handelt.
So wurden beispielsweise folgende familienpsychologischen Auffälligkeiten disku-tiert:
überstarke Bindungsversuche durch die Mutter mit besitzergreifender oder gar feindseliger Einstellung dem Kind gegenüber; die Neigung, Gefühle und Bedürfnisse des Kindes misszuverstehen; ein gemütsmäßig unreifer Erziehungsstil, der die do-minierende Einstellung gegenüber dem Kind von der eigenen Mutter, also der Großmutter des schizophrenen Kranken übernommen hat; ferner natürlich gängige Belastungsfaktoren wie uneheliche Geburt, Trennung oder Scheidung der Eltern, Alkoholabhängigkeit oder sonstige zerrüttete Familienverhältnisse.
Weiters diskutiert man Kommunikationsstörungen in der Entwicklung, wie z.B. der "double-bind" Kommunikation, d.h. dem Kind werden ständig in sich widersprüch-liche Botschaften vermittelt, Probleme in der Rollenzuweisung (z.B. das Kind als "Er-satzpartner") und das Auftreten belastender, traumatischer Lebensereignisse.
5.4 Die Vulnerabilitäts-Stress-Modell
Diese Hypothese besagt, dass manche Menschen empfindsamer gegenüber äußeren und inneren Reizen sind, was bewirkt, dass sie viele Dinge besonders intensiv erle-ben, aber auch, dass sie weniger "robust" für Belastungen, Stress und innere Konflik-te sind. Diese Verletzlichkeit (Vulnerabilität) wird in aktuellen Forschungen als Ur-sache der Erkrankung genannt. Zum Auftreten der Krankheitssymptome kommt es, wenn Belastungen und Stress zu groß werden. Zu einer Überforderung der nervli-chen Belastbarkeit kommt es meist in folgenden Situationen:
- bei nervlicher Daueranspannung
- bei schulischer oder beruflicher Überforderung
- bei sehr konfliktreichen Beziehungen
- bei emotionalen Enttäuschungen
Mit dieser Vulnerabilität spielen weitere Faktoren zusammen, wie erbliche Faktoren, Entwicklungsstörungen im Embryonalstadium oder Komplikationen bei der Geburt.
In der folgenden Abbildung werden die Zusammenhänge zwischen der Vulnerabili-tät und dem Ausbruch der Erkrankung dargestellt:
6 Der Krankheitsverlauf
So vielfältig wie die Erscheinungsformen und die Ursachenfaktoren der Erkrankung sind, so vielfältig sind auch die Verläufe und Prognosen. Die Bewertung der inzwi-schen vorliegenden Verlaufsforschung zeigt, dass es den Verlauf der Schizophrenie gar nicht gibt. Die Entwicklung einmal akut schizophren gewordener Menschen ist als "ein offener Lebenslauf" (M. Bleuler, 1987) zu sehen.
"Wichtig ist, nicht zu übersehen und zu vergessen, dass jeder schizophren Kranke seine eigene Schizophrenie lebt."
Vor Beginn der charakteristischen Symptomatik kann eine Wochen bis Monate dau-ernde Vorphase (Prodromalstadium) mit unspezifischen Symptomen auftreten. Die-se Vorphase kann durch eine depressive Stimmung geprägt sein, eine Minderung der Leistungsfähigkeit, Unruhe und Gespanntheit sind mitunter beobachtbar. Es kann zu sozialem Rückzug kommen, viele Kranke sind scheu und empfindsam, andere nei-gen zu streitsüchtigem und oppositionellem Verhalten oder werden unnahbar. Cha-rakteristisch sind auch sogenannte sinnlose, unverständliche Verhaltensweisen. Oft sind diese Symptome genauso belastend für die Familie und beeinträchtigend für den Patienten wie die später auftretenden eindeutigen Krankheitssymptome.
Es besteht auch die Möglichkeit, dass diese Vorphase bereits etwa 5 Jahre oder länger vor der eigentlichen Symptomatik beginnt. Die Interpretation dieser unspezifischen Prodromalsymptome ist jedoch oft erst im Nachhinein möglich, vor der Erkrankung werden sie oft als Persönlichkeitseigenheiten oder als alterstypisch (Pubertät) ange-sehen. Von den ersten produktiven Symptomen bis zum Vollbild der Erkrankung kann noch einmal ein ca. einjähriger Zeitraum liegen, in welchem sich die eigentli-chen schizophrenen Symptome wie Wahngedanken und Halluzinationen ausbilden, zum Teil auf dem Hintergrund von Erlebnisfaktoren basierend. Wie bereits erwähnt gibt es als weitere Variante des Erkrankungsbeginns den akuten Erkrankungsbeginn innerhalb weniger Tage bis Wochen, die vergleichsweise seltener auftritt.
Die ersten Veränderungen, die einer akuten Erkrankungsphase vorausgehen, können sich bei jedem Betroffenen anders äußern. In einigen Fällen sind die Anzeichen stark ausgeprägt, in anderen beginnen sie eher schleichend. Man nennt diese ersten Ver-änderungen "Frühwarnzeichen", zu denen ich im Kapitel "Rückfälle" noch zurück-kommen werde.
Zum einen ist der Verlauf der Schizophrenie durch das unregelmäßige Auftreten psychotischer Episoden, zum anderen durch mehr oder weniger lange Intervalle gekennzeichnet. Jede dieser Episoden kann einen sogenannten Residualzustand in Form einer Persönlichkeitsveränderung hinterlassen (vorwiegende Minussymptoma-tik), der in leichteren Fällen die Arbeits- und Anpassungsfähigkeit nicht aufhebt (so-ziale Remission). In rund 20 % heilt die erste Episode ohne erkennbare Folgen aus, und es kommt zu keinen weiteren Rückfällen. Dies zeigt, dass die Schizophrenie nicht als unheilbare Krankheit gesehen werden darf.
Rund zwei Drittel müssen jedoch nach einer Erkrankungsphase früher oder später mit einem Rückfall rechnen. Dieser kann nach Monaten, nach Jahren, vereinzelt auch nach Jahrzehnten auftreten. In schweren Fällen kann es dann zu kognitiver und sozi-aler Behinderung kommen, die mit beruflichen und sozialen Einbußen verbunden sind. Die verschiedenen Verläufe erstrecken sich von folgenloser Heilung nach einer kurzen psychotischen Episode bis zur chronischen Psychose mit erheblichen Ver-haltensstörungen, schwerer sozialer Behinderung und Pflegebedürftigkeit. Es ist möglich, dass die Erkrankung nur einmal ausbricht und der Betroffene danach wie-der völlig gesund ist. Das ist vor allem dann der Fall, wenn die schizophrene Störung als Reaktion auf Schicksalsschläge ("reaktive Psychose"), zur Zeit hormoneller Um-stellungen (z.B. Wochenbett) oder nach Drogenkonsum (häufig Marihuana) auftritt.
Einige – eher seltene – Erkrankungstypen verlaufen mehr allmählich, ohne eine vor-dergründige produktive Symptomatik (Hebephrener Verlauf, Schizophrenia Sim-plex).
Die Ergebnisse von drei Verlaufsstudien zeigen, dass bei zwei Drittel der Krank-heitsverlauf sehr günstig oder günstig ist. Besonders ein relativ stürmischer Beginn der akuten Phase wird als prognostisch günstig gesehen. Bei ca. 1/3 der Erkrankten kommt es jedoch zu einem ausgesprochen ungünstigem, chronifiziertem Verlauf. Jede erneute Krankheitsepisode hinterlässt bleibende Veränderungen in der Persön-lichkeit, jede psychotische Episode treibt den Persönlichkeitszerfall voran.
Als Folge kommt es zum Verlust sozialer Fertigkeiten und zur Hospitalisierung. Je-doch kann es auch beim chronischen Verlauf der Schizophrenie in späteren Jahren eine spontane oder durch Therapiemaßnahmen erreichte Besserung geben.
Nach Shepherd wurden die Verlaufstypen der Schizophrenie folgendermaßen einge-teilt:
Verlaufstypen der Schizophrenie nach Shepherd et al. 1989
7 Die Behandlung
Durch ihre Komplexität ist die Behandlung einer schizophrene Psychose kein Kin-derspiel. Sie verlangt Wissen und Erfahrung, Geduld und Engagement. Diese Er-krankung geht meist mit einer fehlenden Krankheitseinsicht des Patienten einher, zum Teil fühlen sich die Betroffenen nicht einmal krank. Dies kann die Behandlung mitunter erheblich behindern, das gilt besonders für das akute Stadium der Erkran-kung.
Meist wird bei der Behandlung schizophrener Psychosen ein mehrdimensionaler Therapieansatz praktiziert, der die biologischen, psychischen und sozialen Kompo-nenten berücksichtigt und sich so als wirkungsvollste Methode erweist. Daraus er-gibt sich eine Kombination aus pharmakologischer, psycho- und sozialtherapeuti-scher Maßnahmen. Durch diese Maßnahmen können die Symptome der Krankheit gut beeinflusst werden, oft sind sie ganz zu beseitigen. Schwere Episoden lassen sich durch konsequente Behandlung und Rückfallprophylaxe mildern, sodass die sozia-len Folgen abgefedert und bei aktiver Mitarbeit des Kranken häufig überwunden werden kann. Die Behandlung lebt vor allem von der Zusammenarbeit und der Aus-einandersetzung mit dem Kranken.
7.1 Medikamentöse Behandlung (Pharmakotherapie)
In erster Linie erfolgt die Behandlung schizophrener Psychosen durch die Pharma-kotherapie. Diese bedient sich der sogenannten Psychopharmaka. Sie werden fol-gendermaßen eingeteilt:
- Neuroleptika
- Tranquilizer
- Antiparkinsonmittel
- Antidepressiva
- Lithium-Salze und Carbamazepin
7.1.1 Neuroleptika
(Übersetzung in etwa: das die Nerven Beruhigende)
Neuroleptika spielen eine zentrale Rolle bei der medikamentösen Versorgung und haben bei schizophrenen Erkrankungen folgende drei Hauptwirkungen:
Sie lindern die akuten produktiven Symptome, d.h. sie bewirken eine Verbesse-rung von Verfolgungsangst, psychomotorischer Erregung, Halluzinationen oder Denkstörungen. In niedriger Dosierung führen sie oft auch zur Besserung der Minussymptomatik wie Antriebsarmut und Apathie (Teilnahmslosigkeit).
Sie wirken entspannend und schlafanstößend.
Sie bieten einen deutlichen Schutz vor einer Wiedererkrankung (Rezidiv). Das Rückfallrisiko kann mit der Behandlung von Neuroleptika auf 15 – 20 % gesenkt werden.
Aus den Vorstellungen, in welcher Weise neuroleptische Medikamente bei Schizo-phrenien helfen, scheint uns folgende am überzeugendsten zu sein: Neuroleptika machen Kranke dickfälliger. Außen- und Innenreize werden weniger bedrängend. Von dieser Hilfe bis zur Abstumpfung ist es allerdings nicht sehr weit (siehe Überdo-sierung). Hier liegt die Gefahr und die wichtigste Herausforderung für eine kompe-tente Anwendung von Neuroleptika.
Die Einteilung der Neuroleptika erfolgt nach Wirkungsart und Wirkungsstärke. Eine Besonderheit der Neuroleptika ist, dass die wenigsten Präparate eine sofortige Wir-kung auf die Symptome zeigen. Mit den Neuroleptika ist es also nicht so wie z.B. mit einer Schmerztablette, welche ihre Wirkung schon nach wenigen Minuten entfaltet. Der Wirkungseintritt eines Neuroleptikums bedarf eines über Tage bis Wochen be-hutsame aufgebauten Medikamentenspiegels.
Für das Erreichen einer optimalen Wirkung gibt es Erfahrungswerte, keine ganz ge-nauen Dosisangaben. Jeder schizophren Erkrankte braucht eine für ihn individuelle Dosis. Bei manchen Erkrankten lassen sich schon mit einer sehr geringen Medika-mentendosis die Symptome lindern, andere wiederum benötigen ein Vielfaches des-selben Präparates um symptomfrei zu sein. Bei der Dosierung gilt stets der allgemei-ne Grundsatz: "soviel wie nötig, so wenig wie möglich!"
Was passiert bei einer Unter- oder Überdosierung?
Ist die Dosierung der Neuroleptika zu hoch, so fällt im Gehirnstoffwechsel die Wei-terleitung von Reizen durch den Mangel an Überträgerstoffen (Dopamin) ab. Der Erkrankte fühlt sich sehr gedämpft, "wie betäubt" und energielos.
Ist die Dosierung der Neuroleptika zu gering, so besteht weiterhin ein Überschuss an Dopamin. Der Erkrankte kommt nicht zur Ruhe. Eine exakte Dosierung auf Anhieb zu finden ist sehr schwierig.
Eine weitere Besonderheit der Neuroleptika ist, dass mit dem Absetzen des Medi-kamentes nicht sofort die Wirkung nachlässt und gleich wieder Symptome auftreten. Dies liegt daran, dass der aufgebaute Wirkungsspiegel noch über längere Zeit ver-fügbar ist (Tage bis Wochen).
Nebenwirkungen von Neuroleptika
Ein großer Nachteil der Neuroleptika ist, dass sie zahlreiche Nebenwirkungen auf-weisen. Die Empfindlichkeit für Nebenwirkungen ist sehr unterschiedlich. In vielen Fällen können Begleiterscheinungen durch Änderung der Dosis, durch Umstieg oder durch zusätzliche Medikamente gemildert oder beseitigt werden.
Bei Betroffenen, die über mehrere Jahre Neuroleptika einnehmen, können besonders unangenehme Nebenwirkungen auftreten, die Spätdyskinesien. Sie zeigen sich durch unwillkürliche Bewegungen des Mundes, der Lippen und der Zunge, manch-mal auch durch Bewegungen anderer Muskel. Spätdyskinesien sind relativ selten – bei jahrelanger Neuroleptika- Einnahme ist die Häufigkeit 15 – 20 %.
Folgende Nebenwirkungen treten am häufigsten aufgrund der Einnahme von Neu-roleptika auf:
Muskelkrämpfe im Bereich Zunge und Augen
Muskelsteifigkeit, Zittern, Unruhe
starker Bewegungsdrang (Akathisie)
Atypische Neuroleptika
Sogenannte atypische Neuroleptika gelten bei Psychiatern als die modernsten Mittel, um die Schizophrenie zu behandeln. Diese neuen Mittel sind besser verträglich als die „klassischen“ Neuroleptika. Eine besonders unangenehme Gruppe von Neben-wirkungen, die gewisse Bewegungseinschränkungen, kleinschrittigen Gang, sowie Sitz- und Bewegungsunruhe umfasst, kommt bei den neuen Präparaten sehr selten vor. Außerdem wirken die atypischen Neuroleptika möglicherweise besser gegen Minussymptome, wie Antriebsmangel und sozialer Rückzug.
Von Neuroleptika wird man nicht abhängig oder süchtig. Das ist eindeutig erwie-sen!
7.1.2 Tranquilizer
Eine Angstminderung und Dämpfung übermäßiger Erregung sind die wichtigsten Wirkungen. Es besteht eine Abhängigkeitsgefahr bei längerer Einnahme.
7.1.3 Antiparkinsonmittel
Diese werden zur Behandlung von unerwünschten Wirkungen von Neuroleptika verabreicht.
7.1.4 Antidepressiva
Neben der depressionslösenden Wirkung haben diese Medikamente noch eine er-wünschte aktivierende oder beruhigende Wirkung auf den Antrieb.
7.1.5 Lithium-Salze und Carbamazepin
Kommt zu einer schizophrenen Symptomatik eine Steigerung des Antriebes hinzu, kann dieser mit Lithium- oder Carbamazepinpräparaten abgeschwächt werden.
Antipsychotika können als Tabletten, Saft oder Tropfen, die täglich genommen wer-den müssen, oder als Injektionen mit teilweise mehrwöchiger Wirkung (Depot-Injektionen) angewandt werden.
7.2 Psychotherapie
Das Ziel der Psychotherapie ist es, das seelische oder körperliche Leiden zu mildern, gestörte Einstellungen und Verhaltensweisen zu verändern, das gesunde Seelenleben wiederherzustellen und die Entfaltung und Reifung des Menschen zu fördern.
In Fachkreisen wurde lange behauptet, dass für schizophrene Kranke eine Psycho-therapie schädlich sei. Dieses Vorurteil entstand im Zusammenhang mit der Gleich-setzung von Psychotherapie und Psychoanalyse. Letztere ist für Kranke belastend. Sie erfordert ein ausreichendes Maß an Stabilität und ist deshalb empfindsamen und verletzlichen Kranken nicht zumutbar. Aber Psychotherapie ist nicht nur Psychoana-lyse. Zur Psychotherapie gehört auch einfühlsame Zuwendung, Unterstützung und Führung, Zuhören und Beraten, Üben und Lernen. Voraussetzung einer Psychothe-rapie ist jedoch, dass der Patient dazu bereit ist.
Besonders bewährt haben sich bei der Psychotherapie die verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätze. Bei der Verhaltenstherapie geht es darum, dem Betroffenen ein Verständnis seiner Erkrankung zu vermitteln, seine Selbstverantwortung zu stär-ken, gesunde Anteile zu fördern und die Fähigkeit zur Selbsthilfe zu verbessern. E-benso wird mittels Psychotherapie versucht, die erkrankungs- und medikamenten-bedingten Einschränkungen zu verringern und eine Bereitschaft von seiten des Pati-enten herzustellen.
Um Wiedererkrankungen zu vermeiden bzw. zu reduzieren, wird versucht, die Be-troffenen für die Wahrnehmung von Frühsymptomen zu schulen. Gemeinsam mit dem Patienten wird ein Krisenplan aufgestellt, der das Abgleiten in eine erneute a-kute Psychose verhindern soll.
Weitere psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten:
Entspannungsverfahren (Meditation, autogenes Training, Muskelentspan-nung)
Familientherapie (gemeinsame Bewältigung)
kognitives Training (Verbesserung von Aufmerksamkeit, Konzentration, Ge-dächtnis und Sprache)
psychoedukative Gruppen: Informationen über die Krankheit und ihre Be-handlung werden in verständlicher Form vermittelt. Die Teilnehmer lernen, sozi-ale Kontakte zu knüpfen und helfen einander gegenseitig bei der Bewältigung der Krankheit.
7.3 Soziotherapie
Die Erkrankung an Schizophrenie führt oft dazu, dass Kontakte abgebrochen werden und die Betroffenen in komplizierte soziale Situationen geraten. So kann es zu finan-zieller Not kommen, Wohnung und Arbeitsplatz sind gefährdet oder verloren, die Krankenversicherung besteht nicht mehr oder Angehörige wenden sich ab. Soziothe-rapeutische Angebote, die vor allem im stationären Bereich angeboten werden, wer-den oft als erster Anlaufpunkt erlebt, wenn es um die Neustrukturierung eines durch die Erkrankung aus der Bahn geworfenen Lebens geht. Die Soziotherapie wirkt in den Bereichen Pflege und Rehabilitation, betreutes Wohnen, Betätigung und Arbeit sowie Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Sie ist vorrangig auf das Training sozia-ler Kompetenzen, die Aufdeckung von Hilfs- und Unterstützungsmöglichkeiten so-wie die sozialrechtliche Aufklärung gerichtet.
Soziotherapie berücksichtigt, daß die Erkrankung eines Menschen nicht nur aus ei-nem biologischen oder psychologischen Blickwinkel zu betrachten ist, sondern dass Erkrankungen auch eine soziale Komponente haben.
7.4 Elektrokrampftherapie (EKT)
Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die Elektrokrampftherapie. Sie liegt der Beo-bachtung zugrunde, dass sich bei Patienten, die an einer schizophrenen Psychose litten, nach einem epileptischen Anfall deutlich die Symptome verringerten. Dies machte man sich therapeutisch nutzbar, indem man solche Anfälle 1937 durch nied-rigdosierte elektrische Reizung des Gehirns auszulösen versuchte. Es ist jedoch nicht detailliert bekannt, wie die EKT genau wirkt. Eine Hypothese besagt, dass sich wäh-rend des Krampfanfalls schlagartig Nervenzellen entladen, und dass dies die psycho-tischen Symptome hervorruft.
Der Ruf dieser Behandlungsmethode erlitt durch die damaligen unkontrollierbaren Durchführungsmethoden, bei denen es zu schweren Verletzungen wie z.B. Kno-chenbrüchen kam, einen schweren Schaden und wird auch heute noch stark kriti-siert, obwohl sich die Durchführung der Behandlung wesentlich geändert hat. Für den Einsatz der EKT gibt es enge Kriterien. Diese sind z.B. seltene schwere lebensbe-drohliche Erstarrungs- oder Erregungszustände im Rahmen einer katatonen Schizo-phrenie. Die EKT kann auch angewendet werden, wenn ein Patient mit einer schizo-phrenen Psychose nicht auf Medikamente anspricht und unter den Symptomen stark leidet.
Die EKT ist heute eine mögliche Ergänzung der Behandlungsmöglichkeiten, auf-grund ihrer Geschichte ist die Anwendungshäufigkeit regional jedoch sehr verschie-den.
7.5 Weitere Bestandteile einer mehrdimensionalen Therapie
Außer der Pharmakotherapie, der Psychotherapie und der Soziotherapie kann ein mehrdimensionaler Therapieansatz noch weitere Elemente beinhalten:
Ergotherapie (Belastungserprobung, Tagesstrukturierung, Vorbereitung be-rufliche Rehabilitation)
Körpertherapie (insbesondere Training der Körperwahrnehmung und aktivie-rende Verfahren)
Entspannungstherapie
Kunsttherapie/Kreative Gestaltung (Musik, Malen, Modellieren)
8 Diagnostische Leitlinien
8.1 Klassifikationssysteme
Wegen der unterschiedlichen Schizophreniediagnose in den Vereinigten Staaten und Europa in den letzten Jahrzehnten haben sich zwei große Projekte zur Verbesserung der Klassifikation psychischer Störungen und zur Sicherung ihrer Vergleichbarkeit herausgebildet: Die Internationale Klassifikation der Diagnosen (ICD der Weltge-sundheitsorganisation) und das diagnostisch-statistische Manual (DSM) der Ame-rican Psychiatric Association.
Gültig sind heute die vierte Fassung des DSM – das DSM-IV – und die 10. Fassung der WHO-Klassifikation, die ICD 10. Es ist wichtig zu wissen, dass es sich hierbei nicht um Naturgesetze handelt, sondern um annähernde Beschreibungen von Exper-ten, die dem derzeitigen Wissenstand entsprechen sollen. Die Diagnose wird auf-grund eines Kriterienkataloges erstellt, in dem bestimmte Gruppen von Symptomen vorgegeben sind. Die Diagnose erfolgt dann durch Aufsummierung der bei den Kranken festgestellten Symptome.
Wichtig ist, zu wissen, dass die neuen Klassifikationssysteme in erster Linie nicht der Diagnostik dienen. Klassifikationen sind keine Diagnosen. Diagnose geht vielmehr vom einzelnen Patienten aus, Klassifikation ist extrem reduktionistisch und dient statistischen und wissenschaftlichen Zwecken. Dies ist auch ein Einwand für die Di-agnoseerstellung aufgrund der Klassifikationssysteme. Klassifikationssysteme redu-zieren die 340 erwiesenen Schizophreniesymptome auf weniger als ein Dutzend. Aus diesem Grund sind Fehldiagnosen nicht selten. Eine größere Zahl von Kranken wird aufgrund des Kriterienkatalogs nicht erfasst, obwohl bei ihnen eine schizophrene Störung vorliegt.
Die ICD 10 klassifiziert alle medizinischen Krankheiten. Die psychischen Störungen werden im Kapitel 6 unter dem Buchstaben F geführt.
8.2 Diagnostische Kriterien
F. 20.0 – F20.3 Allgemeine Kriterien für die paranoide, die hebephrene, die katatone und die undifferenzierte Schizophren
Quelle(n) für dieses Referat: "Schizophrenien", Asmus Finzen, S. 44 (Tabelle)
Lundbeck "Schizophrene/ Schizophreniforme Störungen", Informationsbroschüre, S. 7
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